12硬膜下血肿护理查房

硬膜下血肿--病例追踪商丘市第一人民医院张亚龙追踪目的•1掌握硬膜下血肿及硬膜外血肿的区别•2.掌握硬膜下引流管的护理及观察•3.掌握硬膜下血肿的临床表现，治疗原则，护理要点。•4.针对患者的护理问题，更好的落实护理措施急诊病例介绍患者范梦含女20岁2017.7.13日02:31分以多发外伤由家属送人急诊科，神志昏迷，心率111次/分，血压100/60mmhg，呼吸26次/分，血氧饱和度95%急诊措施：吸氧，心电监护，建立双路静脉通路，生理盐水500mlivgtt，乳酸钠林格500mlivgtt快速输入查体：全是多处擦伤，面部有三处约4cm伤口，头部有约3cm伤口，止血包扎，复查血压93/56mmhg胸及腹部CT示：1.右颞部硬膜下血肿；2.左侧颞骨、左眼眶上壁及双侧蝶骨骨折；3.考虑两肺少量渗出性改变；4.右侧胸腔积气。入ICU第一天病情介绍（1）2017年07月13日03:09入住ICUT:36.0℃P:120次/分R:24次/分BP:92/56mmHg。昏迷状态，查体不合作。全身多处擦伤，面部及头部辅料有血性渗出，立即面部吸氧，留置尿管，尿液淡黄色，留置双腔胃管通畅，胃肠减压，胃液呈咖啡色，留置右侧锁骨下双腔静脉针通畅，躁动，遵医嘱镇静、镇痛药物应用。面部、头部给予清创缝合术，术中顺利，保暖，四肢约束。04:30氧饱和度进行性下降，给予气管插管内吸氧5L/分，痰呈血性，量少，必要时呼吸机辅助呼吸。入ICU第一天病情介绍（2）•2017-07-1312:25分全麻下行开颅减压术，清除右颞部硬膜下血肿量约50ml，术中出血约300ml，输液1300ml，尿量500ml。•术后返回ICU，T:37℃，P:115次/分，R:15次/分,BP:90/56mmHg•气管插管内吸氧，心电监护，静脉输液通畅，硬膜下引流管通畅，引出暗红色血性液，医嘱予抗感染、护胃，保护脑神经，改善脑代谢等对症治疗。入ICU第一天病情介绍（3）•16:25术后复查凝血功能示：纤维蛋白原0.95g/L,凝血酶时间128.80S。患者为外伤病人，失血量大，有输血指征，经家属同意后给予申请血浆及冷沉淀输注。•共输入B型血浆400ml，冷沉淀20单位。入ICU第二天病情介绍•07月14日09:05神志转清醒，不配合，反复心理护理，效果差，捂手有力，呼吸良好，血样饱和度98%，告知医生，充分吸痰后给予拔出气管插管，鼻导管吸氧。•复查血常规示：红细胞：2.37×1012/L，血红蛋白：65g/L，贫血较重，有输血指征，予15:00输入（B型）红细胞4单位。•07月14日23:30神志烦躁，不配合，反复心理护理，效果差，告知医生给予间断镇静、镇痛药物应用。（咪达唑仑，布托啡诺注射液）入院第四天病情介绍•于15:00转入脑外二科，目前情况：神志清，精神差，鼻导管吸氧，查体部分能配合，生命体征稳定。体温:36.5℃脉搏:84次/分呼吸:17次/分血压:124/72mmHg氧饱和度：100%。全身皮肤粘膜可见多处擦伤、淤血青紫明显，部分已结痂；头面部可见多处不规则伤口，已给予缝合，愈合可。•予继续抗感染、化痰、脱水降颅压、脑保护及维持内环境稳定等治疗。（二级护理）入院第六天病情介绍•入院第六天拔出头部引流管，08月04日康复出院。既往史:患者过去体质良好。患者家庭关系和睦，参加农保，经济条件尚可。辅助检查头、胸及腹部CT：1.右颞部硬膜下血肿；2.左侧颞骨、左眼眶上壁及双侧蝶骨骨折；3.考虑两肺少量渗出性改变；4.右侧胸腔积气。彩超：肝脏、胆囊、胆管、脾脏、胰腺、双肾未见明显异常。诊断一、多发外伤：1、右颞部硬膜下血肿；2、脑挫裂伤；3、弥漫性脑肿胀；4、创伤性蛛网膜下腔出血；5、弥漫性轴索损伤；6、左侧颞骨、左眼眶上壁、双侧蝶骨骨折；7、头皮裂伤；8、舌部撕裂伤；9、右侧胸腔积气；10、创伤性湿肺；11、面部多发外伤；12、全身多发软组织损伤；二、水电解质酸碱平衡紊乱：低钾血症、低钙血症，代谢性酸中毒。内容解剖与病因1分类2临床表现3治疗原则4解剖硬膜下血肿•[病因病理]硬膜下血肿发生在硬膜下腔，是颅内血肿中最常见，约占50%－60%•根据血肿出现症状时间分为急性（伤后3天）、亚急性（伤后3天-3周内）和慢性（3周以上）种。硬膜外血肿•硬膜外血肿[病因病理]发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%－30%，主要以急性发生为主，占86％左右，有时并发其他类型血肿。•硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。CT表现•硬膜下血肿CT检查是硬膜下血肿首选检查方法。主要特点是颅骨内板下出现新月形高密度影，CT值可高达70HU－80HU，体积大，也可以表现为双凸形高密度影。•硬膜外血肿在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；（HU--豪斯菲尔德，CT值的单位，正常值32-39Hu)临床表现•硬膜下血肿以急性及亚急性较多见，且经常合并严重脑挫裂伤。典型的意识障碍是在原发性意识障碍之后，经过中间清醒期，再度出现意识障碍，并发脑疝时可出现生命机能衰竭的症状。慢性硬膜下血肿表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。•硬膜外血肿一般常有明显外伤病史，伴有颅骨骨折损伤血管而出血，尤其是动脉性出血，因此病程多为急性或亚急性，慢性极少，故伤后昏迷较深，持续时间较长。有明显颅内压增高改变和生命体征表现，如头痛、恶心、呕吐，呼吸、脉博缓慢，血压升高。同时，神经系统定位征一般较明显，如出现中枢性面瘫、失语、肢体瘫痪等，如不及时清除血肿，会出现脑部症状、瞳孔散大、对光反射消失等，严重危及病者生命。治疗原则非手术治疗：抗感染、营养脑细胞、醒脑、脱水治疗、保护胃粘膜、稀释痰液、检测血气、肝肾功能、鼻饲饮食等。手术治疗：硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。手术治疗：常用的手术方法有以下三种：①钻孔或锥孔冲洗引流术②骨窗或骨瓣开颅术③颞肌下减压或去骨瓣减压术钻孔冲洗引流术•钻孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择前后两孔（一高一低）。于局麻下，先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔，进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出，然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔，长度不能超过血肿腔半径，进一步引流液态血肿。同样方法于较低处（后份）再钻孔或锥孔引流，放入导管，继而通过两个导管，用生理盐水轻轻反复冲洗，直至冲洗液变清为止。术毕，将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外，接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气，低位的排液，约3～5日拔除。硬膜下引流管护理•1）病人平卧或头低脚高位，以利体位引流。（2）引流袋低于创腔30cm，以较快引流出创腔内液体。（3）保持引流通畅，观察排液、排气情况，一般高位引流管排气，低位引流管排液，引流液多呈棕褐色陈血及碎血块，量逐渐减少，较前清淡，说明血肿基本消失，若引流液颜色由暗红色变为鲜红色，量较前增多，提示有再次出血的可能（4）通常于术后第3天拔除引流管，拔管48小时内注意观察有无颅内压增高表现。（5）如引流不畅时，用生理盐水3ml加尿激酶2-5万单位间断注入血肿腔夹管2小时后开放。1.焦虑恐惧:与环境的改变,担心手术效果有关护理目标：病人焦虑情绪减轻（1）向病人做好入院宣教，介绍病室环境、管床医生、责任护士使其消除陌生感。（2）向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人疑虑。（3）经常与患者交流，了解病人焦虑的原因，鼓励其表达心中感受，并针对性的采取疏导措施，给予安慰和支持。（4）进行各项操作前向病人解释清楚，动作应轻柔、家属陪同使其放松。（5）指导患者掌握放松心情的方法，如听轻音乐等。2、知识缺乏:缺乏有关疾病相关知识。护理目标：能讲解主要事项，积极配合治疗（1）向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类疾病的治愈情况。（2）告之病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激。（3）观察患者心理及进食情况，嘱其放松心情，多食水果蔬菜。（4）出院病人要给予各方面指导：包括正确指导患者营养摄入、半个月内不洗头，定期门诊复查随访等。3.潜在脑疝形成：与水肿压迫脑组织有关护理目标：生命体征平稳，无颅内高压出现。（1）严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。（2）掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理，并做好各项准备工作。（3）床头抬高15°至30°，减轻脑水肿，降低颅内压。病人大便通畅。（4）绝对卧床休息，遵嘱使用脱水剂，并观察药物疗效及副作用。（5）有呕吐时及时将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成窒息，保持呼吸道通畅。4、有感染的可能：与手术有关护理目标：术后无发热，无感染（1）定时测量生命体征。（2）遵医嘱给予抗生素。(3)保持呼吸道通畅，定时翻身拍背。（4）保持引流管的通畅，更换引流管遵循无菌操作原则。（5）嘱患者勿抓饶及沾湿伤口。（6）加强营养。5、疼痛：与手术有关护理目标：病人疼痛感消失（1）鼓励病人说出疼痛的感觉，及时给予心理安慰和精神支持。（2）各种护理操作应准确轻柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排诊疗时间。（3）教会病人放松的技巧，分散注意力，如听轻音乐、聊天、缓慢深呼吸等。（4）密切观察疼痛程度，必要时遵医嘱使用止痛剂（如双氯栓等），并观察药物疗效及副作用。6、潜在并发症：便秘，导管脱落，癫痫等护理目标：无并发症出现•1妥善固定引流管，翻身时避免牵拉，折叠，扭曲。向患者及家属介绍其重要性。•2进食高纤维素，水果饮食，鼓励患者多饮水，三天未解大便者，予穴位按摩，避免用力排便，或尊医嘱用药，观察疗效。•3防止组织长时间受压，指导每2小时翻身，对受压的骨突部位进行按摩，改善营养，加强观察。•4保持心情舒畅，避免情绪激动。出院指导•1心理指导：保持稳定情绪，避免情绪激动，克服不安，愤怒，忧虑等不良情绪。•2饮食方面：多食新鲜蔬菜，水果，不宜饮咖啡，浓茶，忌辛辣刺激性食物。•3生活要有规律，养成定时排便的习惯，忌大便时过度憋气，必要时用缓泻药。•4继发性癫痫：不能单独外出，不宜攀高，骑车，游泳等，随身携带疾病证明，坚持服抗癫痫药3-5年。•5做好康复训练：瘫痪肢体的被动运动，健侧肢体的主动运动，保持肢体的功能位，在医生的指导下进行针灸，理疗等治疗。•6定期监测血压，复查病情，及时治疗高脂血症，动脉粥样硬化等。•7出现异常情况如头晕，肢体不遂，言语不利及时到医院就诊。谢谢！