手足口病

肠道病毒71型病毒及肠道病毒71型灭活疫苗（人二倍体细胞）相关资料1.肠道病毒71型病毒引起的手足口病（HFMD）流行病的诊断治疗和护理1.1临床诊断病例急性起病，发热，手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少；口腔粘膜出现散在的疱疹，疼痛明显。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。重症病例：1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等1.2实验室诊断目前国内外的相关报道中，关于EV71的实验室诊断方法主要有病毒分离培养、血清学诊断、核酸检测和免疫学检测等。1.2.1EV71病毒的分离培养病毒分离培养是EV71病毒常用的实验室诊断方法，也是EV71病毒鉴定的金标准。主要用人上皮癌细胞(Hep-2)、绿猴肾细胞(Vero)和人横纹肌癌细胞(RD)等细胞系扩增从患者咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离病毒。1.2.2EV71血清学诊断比较患者恢复期血清与急性期血清中和抗体滴度，是肠道病毒感染的血清学诊断方法。微量板法测定抗体滴度，是目前最常用的人肠道病毒抗体检测方法，具有精确且特异性好等特点。当急性期血清与恢复期血清中抗体滴度为4倍或4倍以上，则证明病毒感染。1.2.3EV71的核酸检测自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸。常用的包括逆转录RT-PCR技术和实时荧光定量PCR。逆转录RT-PCR技术：逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)技术已经成为肠道病毒感染快速诊断的重要手段，可采用肠道病毒通用引物和EV71特异性引物检测。实时荧光定量PCR：实时荧光定量PCR是在PCR反应体系中引入特定的荧光标记基团，通过对积累的荧光信号的收集来实现对整个PCR反应过程的实时监测，最后通过绘制出的标准曲线对样品中待检模板含量进行定量分析。实时荧光PCR技术具有特异性强，灵敏度高的特点，且能在采样后数小时内检测到病毒的RNA，而达到快速诊断的目的。1.2.4基因芯片技术基因芯片技术是借助一定的方法(压电打印法、原位合成法、分子印章法等)，将设计的DNA片段固化到一定载体(硅片、醛基化的玻片、表面氨基化等)表面，在特定条件下与荧光标记的样品分子进行杂交，通过激光共聚焦显微镜等设备收集信号，并用生物信息学软件对其分析，从而获得样品的遗传信息。目前国外已有公司研发出肠道病毒鉴定芯片(EVtypingchip)，可快速检测出肠道病毒的型别。1.2.5EV71的免疫学检测EV71的确诊是在临床诊断的基础上，EV71核酸阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性，EV71IgG抗体4倍以上增高或阴性转为阳性来判断的。然而，常规病毒分离培养法虽可用作EV71诊断的直接证据，但其操作繁琐、周期也太长；中和抗体滴度检测具有精确且高度特异性等特点，但存在不明显的隐性感染，且对毒株的稳定性要求较高；由于EV71和柯萨奇病毒A16等其他肠道病毒基因组的核苷酸序列具有一定的同源性，因而核酸检测试剂盒在实际操作过程中容易出现假阳性。免疫学检测主要是利用抗原和抗体的特异性反应进行检测的一种手段，并可利用同位素、酶和化学发光物质等对检测信号进行放大和显示。常见的EV71免疫学诊断方法正是运用了酶联免疫法(ELISA)检测．鉴于ELISA检测方法的深入研究，目前已有国家批准的EV71IgM和IgG抗体诊断试剂盒用于临床诊断，成为对EV71感染者的早发现、早诊断、早治疗的一种有效手段。1.3手足口病的治疗和护理1.3.1手足口病的治疗手足口病目前尚无特效治疗方法，治疗以抗病毒为主，并根据病情对症处理，酌情应用抗生素及退热药物。临床治疗中对轻症病采用例行抗病毒和对症治疗；对重症倾向病例在抗病毒、对症治疗基础上给予降颅压、静脉滴注丙种免疫球蛋白、甲基强的松龙冲击治疗；对置儿科重症监护病房的重症病例，在重症倾向病例治疗基础上给予气管插管，正压机械通气，保护重要脏器功能等处理。疗效判定标准为：治疗5～7d为1个疗程。①治愈：体温正常，皮疹消退，症状体征消失，能进食，无并发症；②好转：体温正常，皮疹减少，仍有散在的皮疹，能进食，无其他并发症；③无效：仍发热，皮疹未消退或加重，出现高热，头痛、精神差等症状。手足口病属中医学温病、时疫等范畴。中医治疗通过辨证论治在缩短疗程、减少并发症及对手足口病的防控等方面均发挥了较大的作用。1.3.2手足口病患儿的护理临床基础性护理措施：为患儿提供舒适居住环境，确保病房温湿度适宜；根据患儿喜好布置病房环境，消除不良心理消毒患儿日常用品，可用84消毒液浸泡患儿用品30分钟，然后借助清水冲洗干净后使用；给予隔离处理，以免提高感染率；护理人员应严格处理患儿分泌物，利用含氯制剂药物浸泡，并按照常规洗手法清理患儿双手，使用消毒液等；1.3.2.1病情观察手足口病患儿病发皮疹后，护理人员应密切观察患儿现有皮疹现状，并观察是否出现新皮疹，是否出现皮肤损伤现象，是否感染；同时，观察患儿生命体征变化情况，按时测量患儿体温、血压，以便为临床医师的针对性治疗提供可靠依据。1.3.2.2皮肤护理患儿病发皮疹后极易出现感染现象。因此，临床护理期间护理人员应对患儿皮肤处理引起高度重视，包括:(1)每天清洗患儿皮疹位置，最好用温水清洗，清洗结束后，还应涂抹芦甘石洗剂，每天涂抹2－3次;针对皮疹部位破裂患儿，可给予龙胆紫等药物局部涂抹处理，从而有效避免感染(2)剪短患儿指甲，防止挠破皮肤;若患儿自诉皮疹部位瘙痒或出现抓挠征兆，护理人员应抚触该部位，减轻瘙痒症状(3)针对臀部皮疹患儿来说，护理人员应按时清理粪便、更换衣物，确保臀部干燥、清洁(4)护理人员应保持患儿病房被褥、被单清洁，更换柔软被褥和衣物，注意患儿保暖，减少患儿洗澡次数和时间，且洗澡期间禁止使用沐浴液等用品。1.3.2.3口腔护理患儿临床饮食期间，护理人员应给予流食、半流食等易消化食物，并根据患儿身体状况制定饮食方案;鼓励患儿多喝水，指导患儿饭前、饭后漱口，若患儿无法自行漱口，护理人员应让患儿饭后饮用温水;针对厌食患儿，护理人员应在医生叮嘱下给予补液处理，纠正水电解质平衡；针对溃疡患儿，护理人员应按时清洁其口腔，借助康复新等药物加快溃疡愈合进度。1.3..2.4伴随症护理一般来说，手足口病皮疹患儿发病期间存在诸多伴随症状，尤以持续高热为主，针对此类患儿，护理人员应指导其多喝水，若患儿不喜欢喝水，可适当饮用豆浆；若患儿温度在38.5度以上，护理人员需根据医生叮嘱给予针对降温处理。降温结束后每20-30分钟监测一次体温，并详细记录患儿体温变化情况，一旦发现异常立即通知医生处理。2.病毒流行病学EV71流行具有季节性但无明显的地区性，我国各地均有报道，全年均可发病，发病高峰一般在5—7月。托幼机构、学校等易感人群集中场所易发生暴发，家庭聚集发病现象也较普遍。人员密集的城区和城乡结合部发病率较农村地区高，提示手足口病高发与当地社会因素如生活方式、居住条件、环境卫生等有关。HFMD传播方式多样，传播途径包括消化道(粪－口途径)和呼吸道(飞沫、咳嗽等)传播，亦可直接接触患者口鼻分泌物、皮肤或黏膜疱疹液或间接接触被污染的手及物品等造成传播。婴幼儿主要通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具及床上用品引起。患者和隐性感染者是HFMD的主要传染源，发病期其咽部、粪便和疱疹液中均可检出病毒。通常发病后7天内的传染性最强，咽部可在7～14天后检出病毒，粪便可在20～35天后检出病毒，疱疹破溃时可在溢出疱疹液中检出大量病毒，部分患者痊愈数月后粪便内仍可检出病毒。儿童则多为显性感染，成年人多以隐性感染为主，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力。3.病毒特征1969年首次在美国成功分离EV71。EV71属于小ＲNA病毒科肠道病毒属，病毒颗粒呈二十面立体对称的球形结构，直径为24～30nm，无包膜和突起，病毒基因组为单股正链ＲNA病毒，全长约为７.4kb，只有1个开放读码框架，编码2194个氨基酸的多聚蛋白，可进一步水解为P1、P2、P33个蛋白前体。P1前体蛋白编码VP1、VP2、VP3、VP4共4个病毒衣壳蛋白，４个衣壳蛋白形成五聚体结构。其中VP1、VP2、VP3结构蛋白暴露于病毒颗粒表面，VP4位于病毒颗粒衣壳的内部。目前，EV71根据基因序列分为11个亚型，分别为A、B1-B5、C1-C5。其中2005年后世界范围流行的基因型主要为C2、C4、C5、B4和B5，但是在中国内地1998年后流行株均为C4，因此中国企业研发的疫苗均采用C4型毒株作为疫苗株。人类是肠道病毒唯一已知的自然宿主。EV71病毒复制周期与其他肠道病毒如脊髓灰质炎病毒相似。病毒进入易感宿主细胞依赖于特异性受体。清道夫受体B２和人类P-选择素糖蛋白配体-1已被证实为宿主细胞EV71受体。在感染初期，病毒颗粒附着于宿主细胞的特异性受体，将病毒ＲNA释放到宿主细胞的细胞质中。病毒ＲNA具有一个内部核糖体进入位点和多聚腺苷酸聚合尾。一旦病毒ＲNA进入宿主细胞，受核糖体进入位点调控，作为ｍRNA通过一个独立的机制进行翻译。此时一个独立的大多肽最先被合成，通过病毒蛋白酶２A、３C介导迅速裂解为成熟的结构和非结构蛋白。细胞核中存在大量ｍRNA（hnRNAA1），可与EV71的内部核糖体进入核糖体位点交互作用，调节病毒复制。核糖体进入位点则可调节病毒ｍRNA复制和肠道病毒增殖。病毒RNA基因组不仅用于病毒ｍRNA蛋白质的翻译，也可通过病毒编码RNA依赖的RNA聚合酶作为复制模板，RNA聚合酶也称为３D蛋白。病毒RNA的复制发生在受感染细胞的细胞质囊泡膜结构内。不同于RNA聚合酶，２C蛋白在人类肠道病毒中处于高度保守，被证实作为病毒复制的一部分在细胞质囊泡膜内合成。正链病毒RNA复制出来的后代被病毒衣壳蛋白包裹形成一个新的感染病毒颗粒。最终通过２A和３C（特异性蛋白水解酶）蛋白启动细胞凋亡通路，裂解被感染的细胞。新产生的病毒颗粒通过裂解细胞被释放出来。4.发病机制肠道病毒71型病毒主要通过粪口途径传播，病毒从咽部或胃肠道侵入人体内，最初EV71病毒定植于鼻咽部或胃肠局部點膜，侵入淋巴组织并在其中繁殖,若机体未能及时应答产生足量的中和抗体以清除病毒，则病毒可进一步进入血液，引起第一次病毒血症。若机体免疫力差，则EV71可进一步扩散入侵全身网状内皮组织、深层淋巴结、肝、脾、骨髓等组织器官，并大量繁殖，随后再次入血，引起第二次病毒血症。肠道病毒EV71型病毒最终可侵入靶器官细胞，如脑、脑膜、脊髓、心肌、横纹肌以及皮肤粘膜等组织引起重症病变，导致中枢神经系统的严重损害。研究人员对手足口病重症死亡病例进行尸体剖检，发现脑组织尤其是脑干中的病变最为严重，表现为神经元坏死、脑软化、嗜神经现象、胶质结节和血管袖套等病毒性脑炎的病理改变，这与肠道病毒的神经嗜性相符。患者在病程初期呼吸系统症状轻微，随着病程发展，发生神经源性肺水肿和肺出血等病变。一般认为间脑、中脑、脑桥、延髓是主要的病理靶区。既往对脊髓灰质炎病毒感染神经系统的研究提示，肠道病毒71型病毒可能通过病毒血症播散破坏血脑屏障或经周围神经途径逆向轴突输送感染中枢神经系统。台湾学者对实验动物的研究提示，周围神经逆向轴突输送可能是EV71感染中枢神经系统的主要途径，经口感染EV71病毒的小鼠出现持续性病毒血症，但颅内感染时间短暂，病毒滴度低，不出现临床症状和体征；经下肢肌内注射感染肠道病毒71型病毒，病毒首先在脊髓下节段的前角运动神经元中检测到，随后在上节段和脑部检测到。并且，在EV71感染的患儿脑脊液和脑脊髓组织中检测到肠道病毒71型病毒核酸，说明肠道病毒71型病毒可以通过直接感染或免疫损伤导致患者中枢神经系统出现病变，从而引起神经系统并发症，导致死亡或永久性肌麻痹。但是，