7.1热论

素问·热论篇第三十一热：热病，泛指一切外感发热性疾病。[篇解]本篇是《内经》中理论最系统的热病学文献，论述了热病伤寒的病因、病机、症状、传变、治疗、预后和禁忌，故以“热论”名篇。1.掌握热病伤寒的概念、预后和一般治疗原则。2.掌握热病伤寒的传变规律和六经病证特点。3.熟悉热病的遗留、复发和禁忌。[学习要求]黄帝问曰：今夫热病者，皆伤寒[1]之类也，或愈或死，其死皆以六七日之间，其愈皆以十日以上者，何也？不知其解，愿闻其故。岐伯对曰：巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也[2]。人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死。其两感[3]于寒而病者，必不免于死。[原文]1.伤寒：病名，因感于寒而名之。外感热病的代表性疾病或为热病的总称。2.巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也:巨阳即太阳，诸阳指督脉和各阳脉，属为会集、集合之意,风府是督脉之穴。太阳经统率人身的阳经，其经脉连于风府。督脉总督诸阳，所以太阳经主持人身阳经之气。3.两感：表里两经同时感受邪气发病，例如太阳与少阴两感,阳明与太阴两感，少阳与厥阴两感。一、热病伤寒的含义与转归《素问·热论》首先提出了“伤寒”的病名，并认为“今夫热病者，皆伤寒之类也”。这可能是因为在当时流行的热病中，因寒而发者较多，而居于主导地位。晚于《内经》的《难经·五十八难》说：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”认为伤寒有广义、狭义之分。广义伤寒，是由感受四时邪气引起的外感性热病；狭义伤寒，是由感受寒邪引起的外感性热病。1.关于热病伤寒【理论阐释】（1）预后判断：外感性热病的预后有两种，即非两感于寒者“热虽甚不死”，而“两感于寒而病者，必不免于死”。（2）机理：热甚是寒邪束表，汗孔闭塞，卫气内郁，邪正交争所致。对于顺传者，只要正确使用汗、泄之法，使邪有出路，便会汗出身凉，诸症消失，所以热虽甚不死。两感于寒属于逆传，表里两经同时受邪，邪气旺盛而正气大虚，正不胜邪，所以“必不免于死”。限于历史条件，当时伤寒的死症较多，所以古医家有这样的结论。2.热病预后的判断帝曰：愿闻其状。岐伯曰：伤寒一日[1]，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目,故身热目疼而鼻干，不得卧[2]也。三日少阳受之，少阳主胆[3]，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病,而未入于脏[4]者，故可汗而已。四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满[5]而嗌干[6]。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。[原文]二、伤寒的六经传变和证候1.一日：一日与下文二日、三日、四日、五日、六日，皆指外感热病传变的次序及发展的阶段，不能拘泥于具体的日数。2.不得卧：阳明受邪，经气壅滞，影响到腑，使胃不和，所以不得卧。《素问·逆调论》：“阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：胃不和则卧不安。”3.少阳主胆：《甲乙经》、《太素》均作骨，是。《灵枢·经脉》“胆足少阳之脉……是主骨所生病者”可证。少阳主骨与上文阳明主肉相对，仅示疾病之层次而已。4.未入于脏：人体的经脉，阳经属腑，阴经连脏。未入于脏，说明邪气未及于三阴，仍在肌表，故可汗而已。5.腹满：热结于内，大便不通。6.嗌干：嗌，即咽。嗌干，即咽干。--身热目疼而鼻干，不得卧（挟鼻络目）--胸胁痛而耳聋（循胁络耳）--头项痛，腰脊强(从巅入脑，下项，挟脊抵腰中)太阳经阳明经少阳经--口燥，舌干而渴(贯肾，络于肺，系舌本)六经热病经脉与主症关系--腹满而嗌干（布胃中，络于嗌）少阴经--烦满，囊缩（循阴器，络于肝）太阴经厥阴经[理论要点]本篇所举六经症状，虽不能概括所有外感热病症状，但具有两个明显特点：一、六经的症状表现都与各经脉的循行部位密切相关。二、本篇所举六经病症，皆系热证、实证，无寒证、虚证。其中，三阳病为表实热证，三阴病为里实热证。本段六经分证的思想为《伤寒论》六经辨证奠定了理论基础。《伤寒论》补充了虚证和寒证，所论三阳病为表、热、实证，三阴病为里、虚、寒证，且将六经病证由经脉进而联系到脏腑，充分反映出《伤寒论》对本篇理论的继承、发展与应用。《热论》的三阴证相当于《伤寒论》的阳明腑实证和少阴热化证、厥阴厥热胜复的热证。其不两感于寒者，七日，巨阳病衰，头痛少愈；八日，阳明病衰，身热少愈；九日，少阳病衰，耳聋微闻；十日，太阴病衰，腹减如故，则思饮食；十一日，少阴病衰，渴止不满[1]，舌干已而嚏[2]；十二日,厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气[3]皆去，病日已矣。1.不满：丹波元简：“《甲乙经》《伤寒例》并无‘不满’二字。简按，上文不言腹满，此必衍文。”2.嚏：《灵枢·口问》：“阳气和利，满于心，出于鼻，故为嚏。”故得嚏为向愈之兆。3.大气：指邪气。王冰注：“大气，谓大邪之气。”[原文]帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之各通其脏脉[1]，病日衰已矣。其未满三日者，可汗而已[2]；其满三日者，可泄而已[3]。[原文]三、伤寒的治疗1.各通其脏脉：通，通调经气，针对实证而言；脏，内脏，此处泛指脏腑；脏脉，即与脏腑相连的经脉。2.未满三日者，可汗而已：病在阳经，以针刺发汗法治疗。3.满三日者，可泄而已：热邪深入，当针刺泄越其热，可引申为用药物泻下。《伤寒论》根据外感热病表、里、寒、热、虚、实的性质和特点，在《素问·热论》汗泄两法的基础上，进一步提出汗、吐、下、和、温、清、消、补多种药物疗法，并将泄法发展成为泄热、攻下、逐瘀、利尿等治法，丰富和发展了《热论》的治法。各通其脏脉：通调与脏腑相联属的经脉未满三日(邪在三阳之表)：可汗而已(解表)已满三日(邪在三阴之里)：可泄而已(清里泄热)伤寒的治疗大法[理论要点]帝曰：热病已愈，时有所遗[1]者何也？岐伯曰：诸遗者，热甚而强食之[2]，故有所遗也。若此者，皆病已衰而热有所藏，因其谷气相薄，两热相合，故有所遗也。帝曰：善。治遗奈何？岐伯曰：视其虚实，调其逆从，可使必已矣。帝曰：病热当何禁之？岐伯曰：病热少愈，食肉则复[3]，多食则遗，此其禁也。[原文]四、热病的热遗与食复1.遗：指病邪遗留未尽，迁延不愈。2.热甚强食之：《素问直解》：“食，音饲。”本句意谓在热势尚甚时勉强患者进食。3.食肉则复：热病进入恢复期，进食不易消化的肉类，可引起疾病的复发。[理论阐释]热病遗复的原因、机理与治疗1.原因与机理（1）热遗：疾病虽有好转(“热病已愈”,“病已衰”)而邪热仍未完全祛除(“热有所藏”)，患者脾虚胃弱，运化无力，若勉强进食（“热甚而强食之”），或进食过多（“食多”），均可导致余热与谷食之热相合羁留不去，疾病迁延不愈。（2）食复：热势已衰但未尽去（“热病少愈”），进食甘肥的肉类，既生湿敛邪，又化火助热，两热相合，故热势复炽。2.治疗：“视其虚实，调其逆从，可使必已矣”，虽是针对热遗确定的治则，实际上也适用于食复的治疗，即根据病机虚实加以调理，则其病必然可得痊愈。毛某，32岁，素有痰饮，得伤寒证，服药调治而愈。后因饮食过度而复，服药又愈。后数日又因饮食过度而复，医治无效。四五日间，延愚诊视，其脉洪长有力，而舌苔淡白,亦不燥渴，食梨一口即觉凉甚，食石榴子一粒，心亦觉凉。愚舍证从脉，为开大剂白虎汤方，因其素有痰饮，加清半夏数钱。其表兄高夷清在座，邑中之宿医也，疑而问曰：“此证心中不渴不热，而畏食寒凉如此，以余视之，虽清解药亦不宜用，子何所据而用生石膏数两乎？”答曰：“此脉之洪实，原是阳明实热之证，其不觉渴与热者，因其素有痰饮，湿胜故也。其畏食寒凉者，因胃中痰饮与外感之热互相胶漆，致胃府转从其化，与凉为敌也。”仙阁素晓医学，信用愚言，两日夜间服药十余次，共用生石膏斤余，脉始和平,愚遂旋里。张锡纯医案【医案举隅】隔两日复来相迎，言病患反复甚剧，形状异常，有危在顷刻之虑。因思此证治愈甚的，何至如此反复。既至，见其痰涎壅盛，连连咳吐不竭，精神恍惚，言语错乱，身体颤动,诊其脉平和无病，惟右关胃气稍弱。愚恍然会悟，急谓其家人曰：“此证万无闪失，前因饮食过度而复，此次又因戒饮食过度而复也。”其家人果谓有鉴前失，数日之间，所与饮食甚少。愚曰：“此无须用药，饱食即可愈矣。”其家人虑其病状若此，不能进食。愚曰：“无庸如此多虑，果系由饿而得之病，见饮食必然思食。”其家人依愚言，时已届晚八句钟，至黎明进食三次，每次撙节与之，其病遂愈。[原文]五、伤寒逆证帝曰：其病两感于寒者，其脉应与其病形何如？岐伯曰：两感于寒者，病一日，则巨阳与少阴俱病，则头痛、口干而烦满。二日，则阳明与太阴俱病，则腹满、身热、不欲食、谵言；三日，则少阳与厥阴俱病，则耳聋、囊缩而厥[1]，水浆不入，不知人，六日死。帝曰：五脏已伤，六腑不通，荣卫不行，如是之后，三日乃死,何也？岐伯曰：阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故不知人三日，其气乃尽，故死矣。1.厥：此指手足逆冷。两感于寒的病证，并不等于单纯的表里两经症状的相加。由于邪气旺盛，正气不足，既表现为表里两经俱病的证候，又有新的重症发生。随着病情的发展,邪气深入，正气消耗，病情更趋恶化，终至“五脏已伤，六腑不通，营卫不行”，反映了邪气充斥，胃气逐渐竭尽，正气无力抗御邪气的病理变化过程。[理论探讨]如何认识“两感于寒”的病证凡病伤寒而成温[1]者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，暑当与汗皆出[2]，勿止。[3]2.暑当与汗皆出，勿止：汗出则暑邪随之外泄，故不可止汗。1.温：指温热病而言。六、伏气温病之病温与病暑3.《新校正》：“按凡病伤寒已下，全元起本在《奇病论》中，王氏移于此。杨上善云：冬伤于寒，轻者，夏至以前发为温病；冬伤于寒甚者，夏至以后发为暑病。”本段文字与《素问·阴阳应象大论》中的“冬伤于寒，春必温病”一样，皆成为后世温病学说伏气温病论的导源。温病病名中，属伏气温病的有春温和伏暑，与当令之气所致的风温和暑温不同。[原文][练习题]1.试述热病的传变规律和六经证候。2.简述热病遗复的病因病机和治疗。3.如何认识两感于寒的病证？