生命体征的护理

第八章生命体征的评估和护理体温、脉搏、呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，是判断机体健康状态的基本依据和指标，临床称之为生命体征。正常人的生命体征相互间有内在联系，并且呈比例、相对稳定在一定范围之内。当机体在致病菌因子作用下，一般是体温、脉搏、呼吸和血压首先出现不同程度的异常，反应出疾病发生、发展的动态变化。学习目标了解：1、体温的形成过程、产热与散热的过程、体温调节的机制、各种体温计的结构和功能、体温计的检查方法。2、脉搏的产生、异常脉搏的评估。3、血压的形成、影响血压的因素、血压计的种类和结构。4、呼吸过程及呼吸运动调节。熟悉：1、体温、脉搏、呼吸、血压的生理波动。2、体温、脉搏、呼吸、血压的异常表现。3、缺氧分类和氧气疗法的适应症。4、氧疗评价。5、吸痰的装置和设备。掌握：1、体温、脉搏、呼吸、血压的正常值。2.测量、记录呼吸、脉搏、血压、体温的方法。3、体温过高与过低的护理措施。4、清除呼吸道分泌物的护理措施。5、缺氧程度的判断、氧疗的副作用。6、鼻导管给氧法、吸痰法的目的、操作方法和注意事项。第一节体温的评估和护理（BodyTemperature)一、定义体温：人体内部的温度称体温,又称体核温度（coretemperature)。（指腹腔、胸腔、中枢神经的温度）-特点：稳定；较皮肤温度高体表温度：指皮肤温度-特点：稳定性差；低于体核温度二、正常体温及生理变化（一）体温的形成由糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生。（二）产热与散热产热过程人体以化学方式产热产热部位：肝脏、骨骼肌体液因素和神经因素参与产热调节散热过程人体以物理方式散热散热器官：皮肤：主要散热器官，占总散热量70%呼吸：占总散热量29%排泄（尿、粪）：占总散热量1%散热方式有辐射、传导、对流、蒸发四种方式当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式（三）体温调节自主性体温调节行为调节1.自主性体温调节温度感受器外周温度感受器热感受器冷感受器中枢温度感受器热敏神经元冷敏神经元体温调节中枢下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位食物氧化传导对流蒸发辐射产热散热散热中枢产热中枢下丘脑体温的形成与调节2.行为调节是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的以自主性体温调节为基础，是对行为性体温调节的补充（四）体温的生理变化1.正常体温口温37.0℃（36.3-37.2℃）腋温37.5℃（36.5-37.7℃）腋温36.5℃（36.0–37.0℃）2.体温的生理变化一般波动范围不超过0.5－1.0℃体温生理变化的影响因素性别（排卵）年龄昼夜因素:呈周期性波动，清晨26时最低，午后16时最高肌肉活动药物紧张、进食、环境温度二、异常体温的观察和护理（一）体温过高（Hyperthermia)诊断标准：腋下温度超过37℃或口腔温度超过37.3℃，一昼夜体温波动在1℃以上。定义：体温升高超过一般人的正常范围称发热发热：体温调定点有变化过热：体温调定点没有变化1．引起发热的原因非感染性发热感染性发热2．发热程度的划分（以口腔温度为标准）低热体温37.5-38℃中等热体温38.1－39℃高热体温39.1-41℃超高热体温41℃以上3．发热的过程体温上升期特点：产热散热表现：皮肤苍白、干燥无汗畏寒、寒战方式骤升：数小时内升至高峰渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰特点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：皮肤潮红灼热呼吸和心率加快头痛头晕甚至惊厥昏迷高热持续期体温下降期特点：散热大于产热体温恢复正常退热方式：骤降和渐降临床表现：皮肤湿冷血压可轻度↓4.热型:各种体温曲线的形态称为热型。稽留热特点：T持续在39~40℃持续数天或数周24h波动范围不超过1℃常见病：急性传染病如：伤寒肺炎球菌性肺炎驰张热特点：高温在39℃以上24h波动范围：超过1℃以上最低T仍高于正常常见病：败血症化脓性感染间歇热特点：高热与正常体温交替有规律地反复出现高温在39℃以上数小时或几天低温在正常范围或以下数小时或几天常见病见于疟疾不规则热特点：发热无规律持续时间不定常见病：流感肿瘤5、对发热病人的观察及护理降温物理降温、药物降温超过39℃局部冷疗、超过39.5℃全身冷疗密切观察:5个方面体温、伴随症状、诱因、治疗效果、其他营养和水分的补充促进舒适：休息、口腔护理、皮肤护理心理护理乙醇拭浴进行物理降温定义：体温在35.5℃以下称体温过低。常见于早产儿及全身营养衰竭的危重病人。前者由于体温调节中枢尚未发育成熟，对外界温度变化不能自行调节；后者则因末稍循环不良，特别是在低温环境中，如保暖措施不当，极易导致体温不升。（三）体温过低1、原因散热过多产热减少体温调节中枢受损2、分期轻度：32.135℃中度：3032℃重度：30℃致死温度：2325℃3、症状发抖、血压降低、心跳减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡等。•若发现情况，应及时报告医生•环境温度：设法提高室温（2224℃）•保暖措施：采取相应的保暖措施，如加盖被、足部放热水袋等•加强监测；对老人、小儿及昏迷患者，应注意防烫伤，同时密切观察生命体征的变化•积极指导4、护理措施三、体温的测量（一）体温计的种类及结构1．水银体温计的种类及结构（1）种类口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。腋表：盛水银端长而扁。（2）结构2．电子体温计电子体温计电子体温计电子体温计——测耳温电子体温计——乳头式3．可弃式体温计可弃式体温计的应用可弃式体温计可弃式体温计4．感温胶片（如图）红外感应测量5．其他类型体温计报警体温计（三）测量方法1.目的判断体温有无异常动态监测体温变化，分析热型及伴随症状协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据2.操作前准备评估患者并解释患者准备护士自身准备用物准备体温计放入盘内（垫纱布）或体温篮内，纱布，记录本，笔和手表。体温测量用物3．操作方法步骤：取体温计（将消毒液冲洗静—检查温度是否都在35℃以下）--带齐用物至床旁—分发体温计--（达到规定时间后）收回体温计—读数—记录—将体温计甩到35℃以下—消毒体温计。（1）口腔测温法适用于成人，清醒、合作状态下，无口鼻疾患者。部位：水银端斜放于舌下热窝处方法：嘱病人闭口用鼻呼吸、勿用牙咬勿说话时间：测温3min口温测量口温测量（2）腋下测温常用于昏迷、口鼻手术、不能合作病人和肛门手术者、腹泻婴幼儿。消瘦者不宜使用。部位：腋下，有汗应先擦干。方法：水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸。时间：测温7-10min。腋下测温（3）直肠测温（测量时间3分钟）常用于不能用口腔或腋下测温者。如婴幼儿、昏迷、精神异常患者有心脏疾患者不宜使用，因肛表刺激肛门后，可使迷走神经兴奋，导致心动过缓。腹泻、局部手术者不宜使用。部位：肛门部，操作前取好体位方法：操作前润滑肛表插入深度：成人3-4cm、幼儿2.5cm，婴儿1.25cm测量时间：3min直肠测温的方法（4）其他测量方法耳温测量法4.体温测量读数方法5.体温记录方法测量体温前后，应清点体温计数目，甩表时，勿触及他物，以防破碎。凡给婴幼儿、精神异常、昏迷及危重病人测温时，应用手扶托体温计，防止失落或折断。病人睡眠时应唤醒后再测温。遇冷遇热之后30分钟之后才测量。（三）注意事项（四）水银体温计的消毒与检查1.消毒方法肛表、腋表、口表要分别清洗与消毒切忌将体温计放在40℃以上的温水中清洗，以免爆破消毒液和冷开水须每日更换，体温计及盛放的容器应每周进行一次彻底清洁和消毒体温计消毒法2.体温计的检查方法将所有体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入测试过的40℃温水内，3分钟后取出检视。若读数相差0.2℃以上或玻璃管有裂隙的体温计不再使用。体温计检查方法第二节脉搏的评估与护理一、正常脉搏及其生理变化1、脉率：正常成人在安静状态下脉率为60100次/分。影响脉率生理变化的因素：年龄、性别、体型、活动、饮食2、脉律：正常脉律是跳动均匀、间隔时间相等。3、脉搏的强弱：正常情况下每搏强弱相同。脉搏的强弱与心搏量和脉压大小有关。4、动脉壁的情况：正常动脉管壁光滑、柔软、且有弹性。（一）异常脉搏的评估1.脉率异常心动过速：成人脉率每分钟超过100次。见于发热、大出血等病人。心动过缓：成人脉率每分钟低于60次。见于颅内压增高、房室传导阻滞等。二、异常脉搏评估及护理2.节律异常间歇脉：在正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的代偿性间歇，称为间歇脉。多见于心脏病病人或洋地黄中毒者。绌脉（脉搏短绌）在单位时间内脉率少于心率，快慢不一，强弱不等，极不规则。见于心房纤维颤动的病人。3.动脉壁异常：动脉硬化等4.强弱的改变洪脉：丝脉：交替脉：水冲脉：重搏脉：奇脉：部分脉搏异常波形（二）异常脉搏的护理休息与活动：必要时给予氧疗加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应准备急救物品和急救仪器心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧健康教育：饮食、戒烟限酒、控制情绪勿用力排便自我监测脉搏观察药物的不良反应三、测量脉搏的方法（一）常用的测量部位桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉脉搏测量部位脉搏测量部位（二）测量方法1.目的判断脉搏有无异常动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。2.操作前准备评估患者并解释患者准备护士准备用物准备：表、记录本、笔、必要时备听诊器3.操作步骤核对、解释、询问、观察患者→摆体位→以示指、中指、无名指的指尖按于挠动脉上（压力适中）→计数（一般测半分钟，异常时1分钟，细弱者测心尖搏动1分钟）→记录。正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上4.仪器测量法脉搏描记仪检测法血压、脉搏监护仪脉搏监护仪脉搏监护仪脉搏监护仪脉搏监护仪脉搏监护仪5.测量脉搏注意事项诊脉前病人安静，体位舒适。不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。如发现脉搏短绌，由两人同时测量，计时1分钟。第三节血压的观察及测量血压是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力。临床上所谓的血压一般是指动脉血压。机体内各种不同的血管，其血压不同，动脉血压最高，其次为毛细血管压，静脉血压最低。由于心脏交替收缩和舒张，因而动脉压也随之波动。当血液射入主动脉，此时动脉的压力最高，称为收缩压；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，压力降至最低位，称为舒张压。在一个心动周期中，动脉血压的的平均值为平均动脉压，约等于舒张压＋1/3脉压或1/3收缩压＋2/3舒张压。一、正常血压及生理变化1.血压的形成形成前提：足够量的血液充盈基本因素：心脏射血，外周阻力重要作用：大动脉的弹性贮器作用2、影响的血压因素心输出量（每搏输出量）心率外周阻力血液粘稠度主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量和血管容积影响的血压因素3、血压正常值血压通常以肱动脉血压为标准。正常成人安静时收缩压为90139mmHg舒张压为6089mmHg脉压为3040mmHg年龄因素性别因素体型4、生理性变化的影响因素昼夜和睡眠环境情绪体位：立位高于坐位、坐位高于卧位身体不同部位：右上肢高于左上肢运动：等长运动血压升高，等张运动早期血压升高，后期血压逐渐恢复二、异常血压的评估及护理（一）异常血压的评估1.高血压成人收缩压在140mmHg以上，舒张压在90mmHg以上