2016血液净化治疗课件--血液净化原理和模式选择

血液净化原理和治疗模式选择周维桂青岛大学附属医院重症医学科Case1男性，70岁因低血钾口服补钾20天测血钾7.0mmol/L循环及生命体征稳定血液净化方式？CASE2男性，34岁双上肢绳索束缚25小时，无尿1天。双上肢感觉及运动功能障碍。肾功能：Cr367umol/LBUN18.1mmol/LCK58280U/L诊断挤压伤双上肢臂丛神经损伤横纹肌溶解急性肾损伤病因临床表现：肌肉痛，乏力，小便颜色变深(敏感性、特异性均较差)实验室检查：CK：5倍以上要警惕横纹肌溶解。5000存在横纹肌溶解且并发肾功能衰竭可能性较大。尿、血清肌红蛋白：不是必需的指标。治疗：清除CK，血液净化方式？ClinChemLabMed2010;48:749–756Case3女性，65岁口服敌敌畏200ml后6小时意识不清气管插管、机械通气诊断有机磷农药敌敌畏中毒(重度）急性呼吸衰竭上消化道出血问题急性中毒的治疗原则？清除毒物应用特效解毒剂器官功能维护血液中毒物清除：血液净化方式？Case4男性，23岁车祸伤后30小时，突发腹痛27小时腹部CT：肝脏破裂出血DSA下肝动脉栓塞术，术中发现肝（右）动脉门静脉瘘术后患者血红蛋白反复下降，反复输液及输血术后第三天，患者腹胀、尿少，监护示心率112次/分，血压190/100mmHg，腹内压40cmH2O，腹部B超示大量腹腔积液外科会诊后认为手术风险巨大，家属放弃手术诊断肝挫伤并破裂出血急性肝功能损伤急性肾功能衰竭腹腔间隙综合征腹腔出血肝动脉-门静脉瘘左髂骨骨折肋骨骨折问题腹腔间隙综合征有哪些非手术治疗措施？增加腹壁顺应性清空脏器内容物清除腹腔积液纠正液体正平衡纠正液体正平衡，血液净化治疗的方式？Case5女性，31岁上腹痛2天腹部CT：急性胰腺炎（水肿型），大量腹腔积液血淀粉酶：913U/L，白细胞20.76*10^9/L甘油三酯：28mmol/L诊断急性胰腺炎腹腔积液高脂血症问题严重高脂血症的治疗？严格控制脂肪摄入强化血糖控制应用降脂药物血液净化治疗控制高脂血症，血液净化治疗的方式？CBP:血液净化RRT:替代肾脏清除水和溶质的治疗技术CRRT：持续肾脏替代治疗1995年第一届CRRT学术会议在美国圣地亚哥举行，每年一次学术会议CBP基本概念内容血液净化溶质清除原理血液净化方式滤器和膜血液净化方式的选择CRRT水和溶质清除原理清除水超滤Ultrafiltration清除溶质弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption超滤（Ultrafiltration）：特殊形式对流。利用膜两侧的压力差使液体流动（清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。超滤正压负压影响超滤的因素1.半透膜两侧压力梯度差(TMP)2.透析器特性(膜超滤系数、膜面积)UFR=Lp*A*TMPLp:膜超滤系数、A:膜面积CRRT溶质清除原理清除溶质弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption•白蛋白Albumin(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道尔敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”物质分子量Inflammatorymedia小分子物质氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180中分子物质多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000大分子物质前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)450000扩散/弥散(Diffusion)：由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质扩散/弥散弥散DiffusionRedBloodcellBicarbonateCréatinineChlorurePotassiumUreaBloodMembraneFiltrateAssociatedwith«Dialysate»弥散有效清除小分子溶质小分子物质血液浓度高膜内外浓度差大小分子物质易于扩散相同膜对小分子物质阻力小弥散弥散转运依从Fick定律：J=DA△C/△XJ溶质的弥散量D弥散系数(以浓度梯度等于1时,单位时间通过多孔介质单位面积的溶质质量)A透析膜的表面积△C溶质浓度梯度差△X溶质弥散距离A=nπr2，n为膜孔数r为膜孔半径影响弥散作用的因素1.血流速QB2.透析液流速QD3.血液与透析液之间的浓度梯度4.透析器特性对流(convection)：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。对流对流溶质随水流移动，“溶剂拖移”影响对流作用的因素增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜2.增加超滤出来的容量C=S*UFRUFR=Lp*A*TMPS:筛过系数对流有效清除中小分子溶质血液滤过清除溶质的机理对流有效清除中小分子溶质超滤率越高，清除越多需要补充置换液，维持机体正常溶质浓度吸附（Adsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。吸附吸附AdsorptionRedBloodcellCreatinineChlorurePotassiumUreaSangMembraneFiltrateInflammatoryMediators吸附作用有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)•发生在膜表面的吸附•如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层分子粘附在膜的表面或深层各种溶质的清除机制代表物质清除机制小分子溶质（MW300）尿素氮、肌苷、氨基酸扩散对流中分子溶质（MW500～5000）VitB12、万古霉素对流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介质对流吸附大分子蛋白（MW50000）白蛋白对流内容血液净化溶质清除原理血液净化方式滤器和膜血液净化方式的选择血液净化血液滤过（对流）血液灌流（吸附）血浆置换(高通透性膜)血液透析（弥散）血液净化缓慢超滤（超滤）模式SCU/SCUF缓慢连续超滤CVVH/HVHF连续静静脉血液滤过CVVHD连续静静脉血液透析CVVHDF连续静静脉血液透析滤过TPE血浆置换HP血液灌流技术缓慢连续性超滤SlowContinuousUltrafiltration,SCUF单纯超滤原理是对流，在跨膜压力作用下，血液中的水经透析膜滤出而清除。水分清除多于溶质清除，血浆渗透压不会降低，有利于组织水向血浆水转移，病人耐受良好。但溶质清除很低，易发生高血钾，不能保持肌酐在可以接受的水平。技术要点是：常规血流量，中或高效透析器，不用置换液、透析液。适应证：须大量脱水但耐受性差的血透病人；严重左心衰的血透病人。须注意这类病人的补液中的钠浓度应保持在140mM，并定时补钙、镁。AccessReturnEffluent废液高压低压液体容量减少超滤SCUFAccessReturnEffluentPRISMARemovalofwaterisdonebyUFNoSubstitutionliquidisusedUsedmainlyforCHF+FluidOverload缓慢连续超滤SCUF血液透析(hemodialysis,HD)主要通过弥散来清除毒物适用于清除小分子量(5000D,主要清除500D以下)、分布容积小(1L/kg)、弥散性强、水溶性、蛋白结合率低(70~80%)的物质，如甲醇、乙二醇和锂盐，以及乙酰水杨酸、酒精等可纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及氮质血症Chest,2003;123:577-592血液透析CVVHDEffluentDialysateAccessReturn高溶质浓度低溶质浓度PRISMASAccessReturnEffluentDialysate血液透析CVVHD(ContinuousVeno-VenousHemodialysis)Theprinciple(clearances)isDiffusionEliminatemainlySmallMoleculesNetFluidRemovalisdesiredUsedofSterileDialysateSolution血液滤过(Hemofiltration,HF)模拟肾小球清除溶质原理，主要通过对流方式缓慢、可持续清除毒物，长时间维持内环境稳定适合分子量小于40000~50000D的物质，尤其对中分子物质的清除适用于休克或血压不稳定的中毒患者/重症感染患者/肾衰患者等后稀释血液滤过CVVH(ContinuousVeno-VenousHemofiltration)Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpost-DilutionFluidsarereturningaftertheFilterinsidethevenousline前稀释血液滤过CVVHTheprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre-DilutionFluidsarereturningbeforetheFilterthroughthepre–Dilutionline血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。CVVH基础上加做透析以弥补对小分子清除，对流加弥散，有效清除小中大分子物质Theprinciple(clearances)isConvection+DiffusionEliminateSmall+MidmoleculesNetFluidremovalifdesiredUseofSterileDialysate+ReplacementSolutions血液滤过透析CVVHDF(ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration)Repla