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拜新同AdalatGITSBHC销售培训部王先锋ESH/ESC欧洲高血压指南2003收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)最佳血压12080正常血压120-12980–84正常高值血压130-13985-89I级高血压（轻度）140–15990-99II级高血压（中度）160–179100-109III级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090不同年代JNC指南对高血压诊断的变迁JNCI(1977)JNCII(1980)JNCIII(1984)JNCIV(1988)JNCV(1993)JNCVI(1997)JNCVII(2003)≥160/95≥160/95正常血压140/85正常高限DBP85-89同JNCIII正常血压130/85理想血压120/80正常血压120/80≥150/95(年龄35)高血压≥140/90正常高限130-139/85-89其它同JNCV高血压前期SBP120-139DBP80-89DBP≥90临界单纯收缩期高血压SBP140-159DBP90高血压≥140/90高血压≥140/90单纯收缩期高血压SBP≥160DBP90单纯收缩期高血压SBP≥160DBP90以DBP为主要诊断依据以DBP为主要诊断依据不再强调DBP为主要依据，但DBP依然较SBP重要SBP和DBP同样重要提出SBP较DBP重要收缩压与冠心病AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090110130150170190210收缩压(mmHg)MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.收缩压与冠心病死亡率舒张压(mmHg)收缩压(mmHg)CHD死亡率100+90–9980–8975–7970–7470120120–139140–159160+收缩压与脑卒中012345NTIDHSDHISHNTIDHSDHISHMALEFEMALENT=NORMOTENSIVESIDH=ISOLATEDDIASTOLICHYPERTENSIONSDH=COMBINEDSYSTOLICANDDIASTOLICHYPERTENSIONISH=ISOLATEDSYSTOLICHYPERTENSIONAdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy.AmJHypertens1997;10:634相对风险影响高血压预后的因素I、用于危险分层的危险因素•收缩压与舒张压水平(1-3)级•男性55•女性65•吸烟•总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)•糖尿病•早发心血管病家族史(男55,女65)心血管危险因素靶器管损害并存的临床症状•左心室肥厚•蛋白尿/血肌酐浓度增高106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dL)•超声或X线证实有动脉粥样硬化(颈，髂，股或主动脉)•视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病•缺血性卒中•脑出血•TIA心脏疾病•心肌梗死•心绞痛•冠脉重建•充血性心衰肾脏疾病•糖尿病肾病•肾衰(Cr177mmol/L或2mg/dl)血管疾病•夹层动脉瘤•症状性动脉疾病重度高血压性视网膜疾病•出血或渗出•视乳头水肿高血压危险分层血压(mmHg)一级(轻度高血压)SBP140~159DBP90~99二级(中度高血压)SBP160~179DBP100~109三级(重度高血压)SBP≥180orDBP≥110其他危险因素疾病史高危高危很高危III、3个或3个以上危险因素，或TOD2或糖尿病低危中危高危中危中危很高危I、无其他危险因素II、1~2个危险因素很高危很高危很高危IV、并存临床情况1、根据1999年WHO/ISH指南2、TOD＝靶器官损伤高血压治疗的益处每治疗1000人年能预防心血管事件数较大降压（20/10mmHg）8~1111~1717降压治疗的绝对疗效低危险组中危险组高危险组极高危险组危险分层55~77~10109较小降压（10/5mmHg）高血压的治疗「中国高血压防治指南」推荐的目标血压水平青年、中年高血压患者或伴有糖尿病的高血压患者：血压应降至理想血压（120/80mmHg）或正常血压（130/85mmHg）老年高血压患者：至少降低至正常高值（140/90mmHg）伴肾脏损害或蛋白尿患者：血压应控制到(125/75mmHg)高血压的治疗中国高血压防治指南的两大亮点1.严格控制血压2.控制危险因素治疗原则:高血压的治疗降压药物的种类：利尿剂－受体阻滞剂－受体阻滞剂钙通道拮抗剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂高血压的治疗利尿剂循证医学:英国MRC(theMedicalResearchCouncilTrial)病人:4396时间:5.8年用药:双克结果:脑卒中减少31％冠心病减少44％心血管事件35％高血压的治疗利尿剂•不良反应低血钾症脂代谢紊乱高血糖症高尿酸血症阳痿高血压的治疗•非选择性-阻断剂：心得安•选择性1-受体阻断剂：阿替洛尔美托洛尔比索洛尔-阻断剂分类16高血压的治疗β受体阻滞剂不良反应:1.心力衰竭－－加重心衰2.支气管痉挛－－加重哮喘3.肢端循环障碍－－肢冷4.中枢神经系统－－多梦.失眠.乏力.抑郁5.对血脂的不良影响－－甘油三脂()6.糖代谢异常()7.阳痿12ACE抑制剂常用药物：开搏通(卡托普利)悦宁定(依拉普利)蒙诺(福辛普利)洛汀新(苯那普利)一平苏(西拉普利)高血压的治疗ACEI医学界的看法：※适用于中轻度高血压治疗※适合高血压伴糖尿病的肾功能不全病人※肾动脉狭窄，肾衰患者禁用血肌酐〉3mg/dl者禁用※ACE抑制剂•不良反应1咳嗽:干咳,难以耐受3－22％2肾功能损害:肾动脉狭窄者更甚；已存在肾功能衰竭者会加重或诱发肾衰3高钾血症:肾功能不全易发4血管神经性水肿:可危及生命血管紧张素II受体拮抗剂作用机理：AIIAII受体拮抗剂AT1受体血管收缩醛固酮分泌增加血管紧张素II受体拮抗剂常见药物：科素亚--氯沙坦代文--缬沙坦安博维—厄贝沙坦美卡素--替米沙坦※海捷亚血管紧张素II受体拮抗剂•不良反应：头痛头晕咳嗽钙通道拮抗剂•降压作用机制防止Ca2+跨膜转运外周阻力血管扩张外周阻力下降钙通道拮抗剂分类：•二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼群地平•苯烷胺类：维拉帕米•氮苯噻嗪类：地尔硫卓•适应症：心绞痛周围血管病老年高血压收缩期高血压心律失常钙通道拮抗剂二氢吡啶类药物的特点•选择作用于阻力血管•无心脏抑制作用•临床应用耐受性好，副作用轻微可逆•长期治疗效果好•几乎适用于所有类型各种程度的高血压钙通道阻滞剂•不良反应头痛面红踝部水肿钙通道阻滞剂•循证医学:–上海老年硝苯地平治疗研究(STONE)–中国老年收缩期高血压临床试验(Syst-China)–HOT(HypertensionOptimalStudy)–AASK(AfricanAmericanStudyofKendey)–IDNT(IrbesartanDiabeticNephropathyTrial)–J-MIND–INSIGHT–ALLHAT–PRESERVE钙通道阻滞剂循证医学:HOT(HypertensionOptimalStudy)病例:18790例时间:5年用药:波依定目的:前瞻性地分析主要心血管事件与目标血压值之间的关系结论:•随舒张压的降低,所有心梗的发病率降低,主要心血管疾病随之降低•当DBP达到83mmHg.SBP达到139mmHg时，主要心血管疾病的风险降到最低•SBP和DBP进一步降低,不引起心血管事件增加•对糖尿病的患者,降低舒张压即能减少心血管事件的发生冠心病内皮损伤－－前提脂质在内膜沉积细胞增生纤维化•动脉粥样硬化的形成过程心绞痛•分型稳定性劳累性心绞痛不稳定心绞痛变异型心绞痛无症状型心肌缺血心绞痛的治疗•缓解期•药物硝酸酯类β－阻滞剂钙拮抗剂拜新同的光辉历史拜新同用药指南•药代动力学特点•硝苯地平普通片峰值：1.5小时半衰期：2.5小时排泄：大部分的无活性产物由肾脏排出拜新同用药指南服药2小时浓度上升6小时到达高峰24小时保持血药浓度平稳•药代动力学特点硝苯地平控释片：拜新同用药指南•与传统剂型相比药代动力学特点血药浓度更平稳:避免药物倾泻现象避免药物高峰与低谷现象拜新同用药指南拜新同与食物同服后药代参数药代参数饮食前后比较生物利用度曲线下面积血药浓度峰值达峰时间不变不变不变不变•药代动力学特点拜新同用药指南药代动力学特点总结•24小时保持稳定有效的血药浓度•老年人不需要调整剂量•不受食物影响稳定性心绞痛(劳力性心绞痛)适应症高血压冠心病拜新同用药指南拜新同用药指南剂量•起始剂量每日一次，一次30mg，对大多数患者是合适的起始剂量和维持剂量•据患者病情及对药物的反应，可适当调整剂量，最大剂量每日一次，一次120mg拜新同用药指南使用方法•整片吞服，不能咀嚼或掰断服用•服药时不受就餐时间的限制拜新同用药指南禁忌症•硝苯地平高敏者•急性心肌梗塞(包括梗塞后前8天的情况)•不能与利福平合用•妊娠期•心血管性休克拜新同处方信息注意事项•血压很低者(SBP90mg)慎用•明显心衰患者慎用•严重主动脉狭窄患者•胃肠道严重狭窄的病人应慎用•外壳为不可吸收，可在粪便中发现谷/峰比值谷/峰(T/P)=减去安慰剂效应药物谷值降压作用减去安慰剂效应药物峰值降压作用X100%谷/峰比值–谷值：用药间隔末期药物降血压的幅度–峰值：药物作用峰值的降血压的幅度谷/峰比值拜新同30mg降低收缩压T/P比率101.8%拜新同30mg降低舒张压T/P比率：88.2%FDA规定：T/P50%~66%谷/峰比值•高T/P比率的临床意义真正每日一次用药，严格稳定控制血压恢复高血压患者的血压昼夜节律避免血压波动，进一步减少靶器官损害明显减少副作用，显著改善病人耐受性谷/峰比值拜新同与其它长效和缓释钙拮抗剂T/P比率的比较0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%拜新同氨氯地平非洛地平缓释片收缩压舒张压101.888.263.067.029.025.0T/P比率药效学优势：为目前T/P比率最高的降压药拜新同®稳定控制24小时动态血压1801601401201008060动态血压(mmHg)8am1012141618202224246810am安慰剂拜新同®舒张压收缩压ZanchettiA.JHypertens1994;12(suppl8)S97拜新同的降压疗效拜新同平稳降压优于非洛地平-20-15-10-502468101214161820222426血压小时拜新同®非洛地平缓释片LeenenFH;MyersMG;JoynerCD;ToalCB，CanJCardiol2002Dec;18(12):1285-93拜新同的降压疗效拜新同的优势•药效学优势•因此,拜新同真正实现了－－每日一次用药，严格稳定控制血压降压的血压昼夜节律符合生理过程避免血压波动对靶器官的损害拜新同的降压疗效INSIGHT试验的降压水平138mmHg82mmHg180160140120100806002481218367087mmHg周收缩压舒张压173mmHg99mmHg拜新同利尿剂联合用药WHO/ISH推荐的目标收缩压WHO/ISH推荐的目标舒张压严格控制高血压拜新同的降压疗效降压疗效：单药治疗降压有效率1009080706050403020100接受单药治疗的患者百分率(%)73.369.8拜新同利尿剂拜新同的降压疗效不同临床试验中的单药降压有效率INSI