胎膜早破指南护理查房

胎膜早破护理查房•胎膜早破（PROM）：是指临产前胎膜的自然破裂。是常见的分娩期并发症，其发病率占分娩总数的2%-3.5%，妊娠满37周后发生率为10%左右。胎膜早破可引起早产、脐带脱垂、围产儿死亡及母儿感染等。•依据发生的孕周分为足月PROM和未足月PROM。足月单胎PROM发生率为8％；单胎妊娠PPROM发生率为2%~4%，双胎妊娠PPROM发生率为7%~20%，未足月胎膜早破（PPROM）是早产的主要原因之一。胎膜早破的定义:病因Etioiogy:•1.宫腔感染:可由细菌，病毒或弓虫体上行感染引起胎膜炎•2.营养因素：缺乏维生素C、锌及铜•3.子宫颈功能不全：多见于宫颈内口松弛•4.宫腔内压力过大：常见于双胎妊娠，羊水过多•5.创伤和机械性刺激：创伤或妊娠后期性交也可导致胎膜早破1.临床症状和体征：孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可做出诊断。诊断Diagnosis：2.辅助检查：（1）阴道酸碱度测定：正常阴道液pH值为4.5~6.0，羊水pH值为7.0~7.5。胎膜破裂后，阴道液pH值升高（pH≥6.5）。pH值通常采用硝嗪或石蕊试纸测定，如果后穹隆有液池，且试纸变蓝可以明确诊断。但子宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成pH试纸测定的假阳性。pH值诊断PROM的敏感度为90%，假阳性率为17%。（2）阴道液涂片：取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶提示为羊水。精液和宫颈黏液可造成假阳性。其诊断PROM的敏感度为51%~98%，假阳性率为6%。诊断Diagnosis：2.辅助检查：（3）生化指标检测：对于上述检查方法仍难确定的可疑PROM孕妇，可采用生化指标检测。临床应用最多是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1，胎盘α微球蛋白1。但是在有规律宫缩且胎膜完整者中有高达19%~30%的假阳性率，所以主要应用于难确诊且无规律宫缩的可疑PROM孕妇。（4）超声检查：对于可疑PROM孕妇，超声检测羊水量可能有一定帮助，如果超声提示羊水量明显减少，同时孕妇还有过阴道排液的病史，在排除其他原因导致的羊水过少的前提下，应高度怀疑PROM，可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM。诊断Diagnosis：1.足月胎膜早破PROM的常见并发症：足月PROM常常是即将临产的先兆，50%的孕妇在胎膜破裂后12h内临产，20%的孕妇在12~24h内临产，25%的孕妇在24~72h内临产，5%的孕妇72h内仍不能临产。足月PROM的主要并发症是宫内感染。破膜时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等。2.未足月胎膜早破（PPROM）的常见并发症：PPROM有15%~25%者合并有临床症状的绒毛膜羊膜炎。孕周越早绒毛膜羊膜炎的风险越大。PPROM最主要的并发症是早产，由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症，包括新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室内出血（IVH）和坏死性小肠结肠炎（NEC）、败血症等。尽管积极保胎等处理仍有约50%的早产胎膜早破在破膜后1周内分娩，是早产的主要原因。其他常见的并发症有胎儿窘迫、胎盘早剥。胎膜早破导致羊水过少、脐带受压甚至脐带脱垂，从而发生胎儿窘迫甚至胎死宫内。胎膜早破发生后宫腔压力的改变约2%~5%的PPROM者发生胎盘早剥。胎膜早破的并发症：•绒毛膜羊膜炎：（1）临床表现：孕妇体温升高（体温≥37.8℃）、脉搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160次/min）、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高（≥15×109/L或核左移）。孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎，但上述任何单项的临床表现或指标异常都不能诊断。（2）绒毛膜羊膜炎的监测：建议监测孕妇的体温、脉搏4次/日，按常规和个体情况行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护，同时严密观察羊水性状、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象，及早发现和处理绒毛膜羊膜炎。阴道检查可造成阴道内细菌的上行性感染，可增加绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎、胎儿感染及新生儿感染的风险，在期待保胎、引产过程中或产程中应尽量减少不必要的阴道检查。（3）绒毛膜羊膜炎的处理：临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用抗生素，诊断绒毛膜羊膜炎尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠。新生儿按高危儿处理。•预防B族溶血性链球菌上行性感染（1）胎膜早破是B族溶血性链球菌（groupBstreptococcus，GBS）上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，应重视GBS感染的防治。2015年指南中指出：足月PROM破膜时间≥18h或孕妇体温≥38℃也应考虑启动抗生素的治疗。对PPROM孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培养。GBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗。青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红霉素。（2）用法:①青霉素G首次剂量480万单位静脉滴注,然后240万单位/4h直至分娩；或氨苄青霉素，负荷量2g静脉滴注，然后每4小时1g的剂量静脉滴注直至分娩。②对青霉素过敏者则选用头孢唑啉，以2g作为起始剂量静脉滴注，然后每8小时1g直至分娩。③对头孢菌素类过敏者则用红霉素500mg，每6小时1次静脉滴注；或克林霉素900mg静脉滴注，每8小时1次。胎膜早破的并发症：病情介绍Condition:•患者：高彬，女，25岁•主诉：孕30+2周，阴道流水6小时2016-3-20，5：00由120入院•病史：患者平素月经规律，停经后偶有恶心呕吐等早孕反应，孕4月首感胎动定期产检均正常，本次入院无诱因出现阴道流水，量多，色清，无腹痛不适，至当地医院就诊，因当地无新生儿科，转入我院产科。•查体：T36.3℃,P106次/分,R17次/分,BP118/79mmHg，神清，心肺未闻及明显异常，双下肢水肿（-）•专科检查：宫高30cm,腹围92cm,右枕前及左骶前，胎心140/149次/分，无宫缩，未见红，查宮口未开，胎膜已破，羊水清亮，骨盆外测量无明显异常•初步诊断：1.胎膜早破；2.孕2产0孕30+2周双胎先兆早产病情介绍Condition:•入院后：（1）保守期待治疗过程中的监测：遵医嘱完成各项护理措施，给予饮食指导，左侧卧位，教会自数胎动，心理护理使其了解相关知识，嘱其抬高臀部，预防脐带脱垂，保持会阴清洁，避免不必要的肛查和阴道检查，动态监测羊水量、胎儿情况、有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象。（2）期待疗法：遵医嘱予硫酸镁保胎同时注意观察呼吸、尿量、膝反射，地塞米松促胎肺成熟，抗生素预防感染。1.促胎肺成熟：产前应用糖皮质激素促胎肺成熟能减少新生儿RDS、IVH、NEC发生，且不会增加母儿感染的风险。（1）应用指征：34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。≥34孕周分娩的新生儿仍有5%以上的NRDS发生率，建议对孕34~34+6周的PPROM孕妇进行促胎肺成熟处理。（2）具体用法：地塞米松6mg孕妇肌内注射（国内常用剂量为5mg），每12小时1次，共4次。2.抗生素的应用：导致PPROM的主要原因是感染，30%~50%的PPROM羊膜腔内可以找到感染的证据。即使当时没有感染，在期待保胎过程中也因破膜容易发生上行性感染。3.宫缩抑制剂的使用：PROM发生后会出现不同程度的宫缩，PPROM引起的宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关，如果有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48h，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，减少新生儿RDS的发生。如有明确感染或已经进入产程不宜再继续保胎，临产者应用宫缩抑制剂不能延长孕周，此外，长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM者不利于母儿结局。若保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时，应考虑终止妊娠，而病情稳定者可期待至孕≥34周后终止妊娠。期待疗法Expectanttreatment：•该产妇于2016年3月28日10：00（八天后）出现规律宫缩20-30秒/3-4分，于17:40宮口开全，于18:04在会阴左侧切下自阴道顺娩一活女婴，体重1660g，阿氏评分9-9-9.于18:09自阴道顺娩一活男婴，体重1750g，阿氏评分9-9-8，及时予保暖、吸痰，现已转入新生儿科治疗，教会该产妇保持泌乳通常，现在乳房无胀痛。PPROM分娩方式：需综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。PPROM不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中密切注意胎心变化，有异常情况时放宽剖宫产指征。阴道分娩时不必常规会阴切开，亦不主张预防性产钳助产。有剖宫产指征时，应选择剖宫产术分娩为宜；胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩，但也要注意根据孕周、当地医疗条件权衡。病情介绍Condition:护理诊断Probiem:1.有感染的危险：与胎膜早破后，下生殖道内病原体上行感染有关2.有胎儿受伤危险：与早产儿肺部不成熟有关3.有硫酸镁中毒的危险：与使用硫酸镁有关4.焦虑：担心胎儿安危有关5.疼痛：与临产前宫缩及产后会阴切口有关6.产后出血的可能：与宫缩乏力有关7.乳房胀痛的可能：与母婴分离不能进行有效母乳喂养有关-护理措施及评价:1）有感染的危险：与胎膜早破后，下生殖道内病原体上行感染有关（1）嘱患者多饮水，多排尿，避免泌尿道感染；（2）破膜时间超过12h后，遵医嘱予抗生素，预防感染；（3）嘱患者勤换会阴垫，保持外阴清洁，给予会阴擦洗，每日两次。（4）观察体温、脉搏变化。（5）产后：观察会阴部切口有无渗血、血肿、水肿、伤口边缘有无裂开，有无分泌物，观察患者子宫复旧以及恶露的量、色、气味，发现异常及时处理；孕妇未发生感染-护理措施及评价:2）有胎儿受伤危险：与早产儿肺部不成熟有关（1）嘱患者绝对卧床休息，抬高臀部，以防脐带脱垂；（2）胎心监测，胎动计数（每天早、中、晚相对固定时间内各测1小时胎动，将3次胎动数相加乘以4即得出12小时的胎动计数。胎动计数每小时3～5次，12小时一般为30次。如果胎动次数每小时少于3次或12小时少于10次，提示胎儿宫内缺氧）。（3）严密观察羊水量、性状并记录，发现异常及时报告医生；（4）临产开始后，监测产程进展，及早发现异常并及早处理。胎儿生命安全-护理措施及评价:3）有硫酸镁中毒的危险：与使用硫酸镁有关（1）正确使用硫酸镁，用输液泵控制滴数；（2）用药前、中、后观察膝反射、呼吸、尿量；（3）遵医嘱监测血镁浓度，备有解毒作用的药物：10%葡萄糖酸钙。孕妇用药期间未发生硫酸镁中毒-护理措施及评价:4）焦虑：担心胎儿安危有关（1）产前：提供心理支持，向孕妇讲解胎膜早破虽有可能引起脐带脱垂、感染，但只要积极配合治疗和护理，这种可能就会减少；（2）产时：指导产妇正确的呼吸方法和放松疗法，如听音乐，保持心情舒畅，减轻焦虑症状；（3）产后：跟家属做好健康宣教，鼓励孕妇与家属多交谈，让家属帮助孕妇克服焦虑心理。患者焦虑情绪有所好转-护理措施及评价:5）疼痛：与临产前宫缩及产后会阴切口有关（1）产前：为其安置舒适的产房环境，避免各种不必要的刺激；嘱其深呼吸，缓解宫缩带来的疼痛，并取左侧卧位，保证胎儿供氧；给予热饮，缓解疼痛；分散其对疼痛的注意力；（2）产时：给产妇予鼓励，帮助她重建信心，以最好的状态配合胎儿的娩出，并以良好的精神状态来调养产后的身体；（3）产后：定时给予子宫按摩，以减轻产妇的疼痛；鼓励产妇早日下床活动，促进子宫恢复，产后在产房观察2小时，观察阴道出血量及生命体征。疼痛有所缓解-护理措施及评价:6）产后出血的可能：与宫缩乏力有关（1）产后按压宫底q½h×8次，后遵常规；（2）观察恶露量、色，观察膀胱充盈度；（3）按护理常规监测生命体征的变化。遵医嘱用宫缩剂及止血药。产妇未发生产