起搏器故障心电图分析

起搏器故障心电图分析起搏系统简介脉冲发生器：参数设置不当/电路元件故障/导线连接不当电极相关：绝缘层破裂/电极断裂导线与心肌接触问题：导线脱位/接触不良病人的心律被加工于时间间期特殊功能参数设置“不变”的起搏程序融合成起搏心电图任何起搏心电图,虽然表现千变万化,但实质是起搏心电图分析感知：过感知或感知不良？起搏：无夺获或无输出？时间间期：是否与之有关？（不应期或起搏间期）结论:假象？故障？(有条件的话,用其他方式再辅助验证,如X线透视,程控仪测试等)解释假象或排除故障起搏故障心电图分析感知不良VVI/60,VRP310ms-有心脏的除极存在于起搏器的不应期外，而未被起搏器所“看见”VVI/60起搏良好，偶有感知不良和过感知现象感知不良故障原因感知灵敏度设置不当电极植入急性期电极位置不良绝缘层破裂脉冲发生器感知元件故障故障排除降低感知灵敏度设置（使之更灵敏）等待急性期结束重新放置电极位置重新更换电极更换脉冲发生器过感知-非心脏除极的电信号被起搏器所“看见”VVI/70AAI/90心房起搏良好，间歇性过感知现象心房低限频率间歇性感知远场R波后重整过感知现象心室过感知故障原因•感知灵敏度设置不当•肌电干扰•电极断裂•绝缘层破裂•脉冲发生器感知元件故障故障排除•提高感知灵敏度设置（使之不太灵敏）•改为双极感知•更换电极•更换电极•更换脉冲发生器感知不良,起搏良好,VOO模式VOO模式起搏不良-在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获心脏除极的现象VVI/60VVI/70,VRP330ms感知良好，起搏间歇性不良，SRS起搏间歇性不良心室间歇失夺获故障原因•输出能量低•绝缘层破裂•药物导致•电极脱位故障排除•重新程控输出电压/脉宽在安全倍数范围•重新连接•平衡药物治疗与起搏器输出能量，必要时调整治疗方案•需更换电极位置心房失夺获故障原因•程控输出过低•电极脱位•绝缘层破裂•药物影响故障排除•增加输出电压/脉宽•X线影像观察，必要需更换位置•测试电极阻抗，必要时需更换电极•平衡药物治疗与起搏器功能，可适当调整起搏器输出无心房输出(DDD)故障原因•电极断裂•脉冲发生器与电极连接不当•输出能量太低•元件故障故障排除•测量电极阻抗，必要时需更换电极•重新连接•随访并调整为合适的输出•测试脉冲发生器，必要时需更换下图中起搏器工作是否正常？AOOmoderate60.DDDR70/120，PAV/SAV200/170ms，输出均为5v/0.5ms心房感知不详，心房起搏良好；心室感知、起搏良好；3和4之间的现象为VSP（110ms）下图中起搏器工作是否正常？起搏器工作正常(模式转换)2：1传导阻滞；缩短PVARP，尽可能保证文氏传导。下图中起搏器工作是否正常？起搏器工作正常，出现文氏现象(窦速)必要时调整PVARP。非竞争性心房起搏（NCAP）300ms间期DDI起搏，没有心房跟踪有PAV间期;没有SAV间期文氏现象发生表现：•SAV间期逐渐延长，直至脱落一个P波•心房率超过上限跟踪频率解决方案：•改变不同的上限跟踪频率可调整发生此现象的情况下图中起搏器工作是否正常？您可能想把什么功能设为On？NormalDDDfunction.PVCissensedandrestartstheV-Ainterval.PVCResponseisnominally.下图中起搏器工作是否正常？DeviceisprogrammedtoVVI;rate60.双腔起搏器心电图分析心房夺获消失起搏器介导心动过速ＡＲ双腔起搏器心电图分析P波未感知双腔起搏器心电图分析功能性心室不夺获心房心室感知均消失双腔起搏器心电图分析心房夺获消失ARAR问题：患者心房率130bpm，III0AVB，为何AV间期规律延长？病例1病例1问题：患者心房率130bpm，III0AVB，为何规律出现AR？AR:AtrialRefractory心房不应期感知病例22：1传导病例2病例1-2答案：上限频率行为——文氏现象与2:1阻滞怎样才能使文氏现象首先发生？确保TARP﹤上限跟踪频率间期，通过：•缩短房室间期（SAV/PAV）•设定频率适应性房室间期(RA-AV)•缩短心室后心房不应期（PVARP）1:1跟踪文氏现象2:1阻滞低限频率上限跟踪频率2:1阻滞点(TARP决定)上限频率行为---文氏现象和2:1阻滞低限频率心房率心室率上限跟踪频率心室率1:1跟踪心房文氏点2:1阻滞点PVARP文氏现象上限跟踪频率间期低限频率间期期{ASASARAPVPVPVPTARPSAVPAVPVARPSAVPVARP不应期感知，不触发心室跟踪心室起搏受上限跟踪频率限制心电图表现为AV间期延长TARPTARPSAV—感知的AV间期PAV—起搏的AV间期PVARP—心室后心房空白期每隔一个P波都会进入不应期且不触发心室起搏上限跟踪频率间期低限频率间期期{ASASVPVPARARSAVPVARPSAVPVARPTARPTARP2:1阻滞上限频率行为产生原理1:1房室跟踪2:1现象心房率更快，相隔一个P波落入不应期，不引发心室起搏。文氏现象DDD60/120，PAV/SAV150/120ms问题：为何Ap和Vp脉冲之间总会出现QRS波？病例3心室安全起搏VentricularSafetyPacing(VSP)心室安全起搏（VSP）临床问题：交叉感知是感知对立心腔传导的起搏刺激，它会导致不应有的起搏器反应。例如，假抑制假抑制心室安全起搏（VSP）原理：从心房起搏到心室激动的传导时间通常长于110ms目的：防止“噪音”干扰引起的抑制如何工作：在一个心房起搏后，会开启一个110毫秒的心室安全起搏窗口，若起搏器感知到心室事件，起搏器就会第110毫秒发放一个心室起搏脉冲。起搏后房室间期PAV28ms空白期心室起搏脉冲发放起搏后房室间期PAV28ms空白期心室起搏脉冲发放PAV110msVSP的心电图特点PVARPAVPVARPPVARPAV110ms心室感知心室起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏•起搏房室间期PAV为110ms切记：VSP一定是有心房脉冲发放下才会运作的功能。问题：1、为何出现快速的心室起搏？2、为何AR（P波感知）后会出现AP?病例4起搏器介导心动过速干预(PacemakerMediumTachyIntervention)病例4起搏器介导心动过速发生机制起搏器介导心动过速干预(PMT)起搏器介导的心动过速是一种起搏节律，通常较快，它是由心室事件逆传给心房产生的。起搏器介导的心动过速可由下面导致房室失同步的事件引起：•室性早搏•心房感知不良•心房过感知起搏器介导心动过速干预(PMT)设计阻断起搏器介导的心动过速:在连续8个Vp-As的间期(即VA400ms)自动将PVARP延长到400ms1次，使逆传的P波落入不应期，不引发心室跟踪起搏。DDD/60/120VA400msVA=400ms起搏器介导性心动过速心电图特征1、突发快速、整齐的心室起搏，心室率常在90～130次/分。2、可能由房性期前收缩、室性期前收缩等因素诱发。3、可突然停止，恢复双腔起搏心电图。4、心室起搏后的逆传P波常落入心室起搏的波群中而被掩盖。植入双腔起搏器患者，在规律的双腔起搏/自主心律时，突然发生规律、整齐的心室起搏心电图，应高度怀疑起搏器介导性心动过速，该心电图的主要特征如下：问题：为何不规律出现PAV间期显著减少(不等于程控值)？病例5非竞争性心房起搏(Non-CompetitiveAtrialPacing)病例5非竞争性心房起搏(NCAP)不应期感知心房事件会触发300ms的NCAP间期;将心房起搏推后300ms;为维持相对稳定的心室率，PAV间期被缩短DDDR/60/120NCAP“ON”300ms病例6女性患者，一周前植入KD701，出院前Holter显示心电图异常，我们能从图中得到哪些信息？A：心房感知不明确，起搏间歇性不良；V：心室感知良好，起搏偶尔有脱落；另可观察到Search-AV的一种运作过程，原先搜索成功，但由于有8/16VP发生，因此AV间期回到默认值。病例6还是这位女性患者，在重新放置心房导线后，第二天又作了Holter，心电图似乎又出现了异常情况？•心室阈值管理测试搜索过程，每三次支持事件后会测试一次；•Ap后，跟随TestVp及BackupVp；•TestVp与BackupVp相距110ms。•之所以会有如此多的测试失夺获，可能之前VCM后的阈值较低，起搏器在较低输出或2.5v，但此次搜索时心室导线脱位，造成每次LOC后均要增加一档，直至5v。自动阈值搜索过程1.前面三个支持事件（程控设置的电压&脉宽）；2.测试脉冲为当前测试的电压&脉宽；3.备用脉冲在程控的PAV间期；4.测试脉冲在备用脉冲提前110ms.SupportEventsTestPaceBackupPace特殊治疗功能A、频率滞后B、频率骤降反应功能C、模式转换D、睡眠功能心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限频率间期-60ppm滞后可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下滞后频率-50ppm频率滞后打开滞后功能会允许感知事件之后发生较低频率，目的是：鼓励自身心律。下限频率70ppm滞后频率50ppm噪声转换心室起搏心室起搏SRSRSRSR感知的噪声低限频率间期VVI/60连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏单腔噪声转换示意图双腔噪声转换示意图噪音转换磁铁作用放置磁铁引起以设计的磁铁频率非同步起搏磁铁频率发生表现：•起搏器上放置磁铁时发生•旧款起搏器会一直持续磁铁频率，直至拿开磁铁•目前大多起搏器在磁铁放上后会持续几跳的磁铁频率起搏，然后自动终止解决方案：•拿开磁铁双腔起搏器特殊功能心电图1，心室安全起搏2，模式转换/带传感器改变心室后心房不应期的DDIR3，起搏器介导心动过速的干预4，室性早搏反应5，非竞争性心房起搏6，神经介导性昏厥（频率骤降反应）7，窦性优势8，睡眠功能交叉感知交叉感知是感知对立心腔传导的起搏刺激，它会导致不应有的起搏器反应，例如，假抑制DDD/70/120模式转换适应于患IIIºAVB的病人•当检测到房性心律失常时，模式将从跟踪模式(DDDR,DDD)转换到DDIR（非跟踪模式）•心室起搏与心房事件分离，但频率适应性起搏要与新陈代谢的需要相匹配模式转换设备通过将间期不断地与设定的模式转换检测频率相比较来检测房性心律失常DDD/60/120模式转换ON起搏器介导的心动过速的干预，启动PMT治疗起搏器抗PMT功能：在连续8个AS-VP工作模式之后，起搏器将测定VP-AS间期，若测得的VA400ms,起搏器将在第9个VP之后将PVARP延长到400msDDD/60/120400ms室性早搏反应起搏器对室性早搏的定义：之前没有心房起搏/感知事件的心室感知为室性早搏起搏器的对策：-PVC之后，PVARP自动延长到400ms，防止感知逆传P波AVPVARPPVARPPVARP室性早搏逆传P波AVPVARP延长到400ms室性早搏反应DDD/60/120/310由竞争性心房起搏引起的房性心律失常如图：自身心房活动落在PVARP中,心房电极仍按时发放心房脉冲,该脉冲如正好落在前个自身房波的相对不应期内,容易引起房性心律失常APVPPAVPVARPDDDR/60/120NCAPoffVPVP房颤PACAPPAVPVARPPAVPVARPAP频率适应性房室间期延迟房室间期随频率增加而缩短无身体活动时起搏房室间期延迟：150毫秒身体活动时起搏房室间期：120毫秒传感器-可变的心室后心房不应期sensor-variedPVARP心室后心房不应期随频率增加而缩短身体不活动心室后心房不应期长身体活动量增加心室后心房不应期短B、频率骤降反应在频率偶尔发生骤降时，发放高频起搏•起搏治疗适用于患神经心源性昏厥的病人解决疑难起搏心电图“三宝”感知情况？——良好/不良/过感知起搏情况？——良好/不良是否打开特殊的治疗功能？谢谢！谢谢