96脑卒中的作业治疗

脑血管病患者的“身心灵照顾”——脑血管病康复中的作业治疗脑血管病的流行病学和经济负担•我国城乡发病率为0.2%；死亡率为0.13%•自2008年起脑血管病已成为我国居民死亡第二顺因，在不少城市居首位•每年我国脑卒中新发病存活患者中残障率高达75%•我国单病种死亡率和致残率最高的疾病•预计2005-2015年我国为心脑血管病所支付经费将居世界之首作业治疗定义与职责通过选择性的作业活动去治疗有身体或精神疾患的人或伤残人士，以使患者在生活的各方面可达至最高程度的功能水平和独立性。——世界作业治疗师联盟（WFOT）•以作业活动作为治疗媒介•针对日常生活作业功能•要求患者学能行之，行而达之康复工作模式——团队协作身心灵个案张老板，49岁，2011年10月19日发生脑出血（出血量30ml），未施行手术；目前认知正常，言语正常，上肢BrunnstromⅠ期，手Ⅰ期，下肢Ⅲ期；目前病情平稳•中年男性•个体经营者•有妻有子、父母健在•进食、穿衣、洗澡等自我照顾工作需要他人帮助•无法购物、工作•生病前定期参加朋友间组织的球队，患病后几乎没有娱乐活动•家住老式小区二楼，社区购物等便利，但无无障碍设施，家中有马桶，无浴缸脑血管病的作业治疗——以功能作业为导向•基于功能•承认患者需求的复杂性•符合医保体系下的经济现实•适用于多种环境•以促使患者参与为核心•征得康复团队配合脑血管病作业治疗程序运动行为的系统模型认知感觉运动心理社会物理文化社会经济作业表现任务（在作业方面的表现）角色表现（社会参与）丈夫、父亲、儿子家庭的经济支柱业余足球队队员朋友照顾家庭经营生意踢足球社会交往的各种活动个人因素环境因素作业治疗评估——遵循PEO模式•P•精神•心理HAMA、HAMD...•身体MMT、Fugl-Mayer、MAS...•认知MMES、Rivermead•E•物理环境标准化评估非标准化评估•社会环境•OCOPM活动行为构成评定作业治疗目标与计划•基于活动•以任务为导向•以患者需求为中心•符合患者整体康复计划•征得康复团队配合•以促使患者参与为核心治疗原则•帮助患者适应角色和任务的限制•创造一个采用日常生活中常见问题的环境•从事功能性任务或密切协同以发现有效且高效的表现策略•在治疗时间以外给患者提供实践的机会•减少无效和低效的运动模式•采用运动再学习原则开展项目•心理康复•上肢功能康复•日常生活活动训练•认知功能康复•职业功能康复•社会功能康复•辅助技术•家居环境评价和改造心理康复心理康复•心理因素对疾病和康复的影响•卒中后的个性改变–抑郁–焦虑–淡漠脑血管病患者的心理康复•建立治疗师—患者—家属之间的良好的治疗关系•应用评定量表对患者的心理状态与情绪反应进行评价•根据评定结果进行针对性的治疗•帮助患者找到积极康复的动机•争取患者与家属共同进行康复上肢功能康复上肢运动再学习—上肢运动成分臂•肩关节外展•肩关节前屈•肩关节后伸•肘关节屈曲和伸展手•桡侧偏移伴伸腕•握住物体伸腕和屈腕•拇指腕掌关节的掌外展和旋转（对掌）•各指向拇指的屈曲结合旋转•在指间关节微屈时各指掌指关节屈曲和伸展•手握物体前壁旋前和旋后康复程序•控制疼痛•软组织牵伸•诱发肌肉活动•简单的主动训练•够物和抓握训练•操作和灵活性训练•双手训练•限制健肢和他人的过多帮助•分析运动成分逐一训练•将学习技巧进行泛化•功能任务为导向——够取、抓握和操作•安全性•与患者生活相关性•环境的适应性日常生活活动能力训练（ADL训练）日常生活活动功能训练•基本日常生活活动功能训练–床上活动–自我照顾性训练–转移活动训练•工具性日常生活活动功能训练–家常事务–家庭管理–交通妨碍患者日常生活活动的原因•缺乏动机•单侧肢体功能障碍•感觉障碍•知觉障碍•认知障碍•语言功能障碍•心理障碍•活动过于复杂•环境不适应ADL训练•早期开始•由易到难•重点突出•分步骤进行•鼓励患者在生活中实际运用，提高泛化能力床上活动•桥式运动•床上翻身•从卧位到坐位穿衣•穿脱上装•穿脱下装•穿脱鞋袜•穿脱矫形器进食•必要准备•完成动作分析，逐步教会患者•鼓励患者尽量自己进食•适应性器具的使用修饰•个人卫生与修饰的重要性•尽量遵循原有活动习惯•以独立完成为最终目标如厕与洗澡•活动训练–分步骤分析与强化训练–综合运用–泛化到实际环境•注意事项–环境布置–准备物品–必要辅助具的应用转移活动•床—轮椅或扶手椅间转移•滑动转移认知功能康复认知功能康复•大脑为解决问题而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能•认知障碍可表现为注意、记忆、推理、判断、抽象思维、排列顺序的障碍–记忆障碍–注意障碍–偏侧忽略治疗原则•进行功能评定•拟定个性化治疗方案•由易到难，注意控制时间•初始治疗应注意避免干扰，后逐渐转移至正常生活环境•要求家属参与认知康复策略恢复性策略代偿性策略治疗能恢复的丧失功能代偿改善空间有限的功能少许普及性疗程任务策略的特定性需要频繁且足够长的疗程推荐在治疗后期使用需要治疗师、家属耐心合作要求患者主动参与，有明确的目标和学习的欲望记忆障碍•记忆分类–瞬时记忆–短时记忆–长时记忆康复策略•无错性学习•助记术•环境适应•记忆辅助具注意障碍•注意力分类–警觉–选择性注意力–持续性注意力–转移性注意力注意缺损康复策略•环境支持•单一专向训练•电脑辅助偏侧忽略•坐姿：坐位时躯干向健侧倾斜不能注意到患侧肢体摆放不正确脸偏向健侧、视线只注视健侧•进食、修饰、如厕等ADL活动常忽略患侧的物品和器具•轮椅与转移：转移时遗忘患侧肢体忽略患侧的手闸和脚托易撞到患侧的人或障碍物偏侧忽略治疗策略•视觉搜索训练•感觉刺激•病灶同侧单眼遮蔽•ADL训练•功能代偿•生活环境调整职业功能康复职业功能康复•工作体现着人生的价值和意义•是自我实现的方式和途径•可以为社会创造价值和财富•支持家庭的有力保障•影响因素•躯体因素•心理因素•社会文化因素•通过提供专业化的服务，尽可能的使受伤的工人尽早重返工作，从而最大程度的减轻功能障碍给个人、家庭、用人单位和社会所造成的损失和影响个案了解功能性能力评估工作分析实地探访是否达到原工作要求达到原工作要求不能达到工作要求强化技能与原单位沟通重返工作寻找符合现有能力的职业工作重整与强化联系新新岗位新岗位辅助技术辅助技术•辅助技术——用于提高、维持或者改善残疾者的功能能力的各种设施或产品•辅助技术服务——直接帮助残疾者选择、获得或使用帮助设备的任何服务服务原则必须考虑到•使用者•使用者必须和想要完成的任务•完成任务的环境•完成任务所需设备家居环境评价与改造家居环境评价与改造非标准化的评估•环境的安全性（光线、家具、楼梯等）•物件的可获得性•环境的的可进出性•患者的活动•患者在实际环境中的作业活动表现部分环境改造建议户外和过道•地面无障碍物、防滑•台阶防滑、边缘清楚•扶手要安全•户外光线要充足•地毯等物品要固定•地板上不要放置杂物起居室•屋内布置整洁•环境宽敞•椅子要有扶手且坚固•尽量不要放置过低的凳子、咖啡桌等•光线充足部分环境改造建议浴室•取消门槛和小得地毯•便器、浴盆及入口处要安装把手•便器、水池高度要适合•浴盆和地板安装防滑垫•必要时安装淋浴椅卧室•床的高度要合适•夜间照明•必要时安装床旁挡板•厨房•常用物品放在腰部水平•尽量不用边角和高处•桌子稳定社会功能康复社会功能康复家庭角色—家务劳动人际交往—社会交际社会角色—体育、娱乐休闲活动家务劳动•提高患者社会参与•维护患者尊严与成就感•给患者以实践学得活动技巧的机会•与患者和家属交谈了解动机、取得配合•进行安全评估•根据活动需要强化各项技巧•在安全环境下试演•投入到实际情景中•鼓励患者积极参与