阴离子间隙的临床应用12讲课

阴离子间隙的临床应用定义阴离子间隙（AG）：指血浆中未测定的阴离子（undeterminedaniom,UA）与未测定的阳离子（undeterminedcation,UC）的差值。自从1997年Emmet等提出阴离子间隙(AmionGap,简称AG)的概念后，近年来已成为评价体液酸碱状况的一项重要指标由于细胞外液中阴阳离子总当量数相等，故有：已测定阳离子（Na+）+未测定阳离子（UC）=已测定阴离子（Cl-+HCO3-）+未测定阴离子（UA）。阴离子间隙可根据血浆中常规可测定的阳离子(Na+)与常规测定的阴离子(c1-和HCO3－)的差算出，AG=[Na+]－{[Cl-]+[HCO3-]}。AG的正常值为10--14mmol/l，平均值为12mmol/l。目前多以AG16mmol/l作为判断是否有AG增高型代谢性酸中毒的界限。计算公式为：AG=（Na++K+）-（Cl--HCO3-），血清K+浓度较低，且较恒定，对AG影响轻微，故上述公式可简化为AG=Na+-（Cl-+HCO3-）。临床上利用血清主要阴、阳离子的测定值即可算出AG值，它对代谢性酸中毒的病因及类型的鉴别诊断有一定的价值。未测阳离子包括ｒ－球蛋白,钙,镁,钾（分别为５,1.8和4.5毫摩尔/升）,未测阴离子主要是白蛋白,其次是α和β球蛋白（1克/分升大约有阴电荷1.7-2.4毫摩尔/升,其它未测阴离子包括磷酸,硫酸,乳酸及其它有机阴离子（分别为2,1,1及5毫摩尔/升）.肝素抗凝动脉血2ml,抽血后要求严加密封，不能接触空气，立即送检，天热可放冰箱中。并记录当时患者体温。阴离子间隙（AG）注意事项：1.常规应抽取动脉血液进行检查，如要抽取静脉血，须将前臂放入45℃温水中浸泡20分钟，使静脉血动脉化，抽血时不宜使用止血带;2.注射器内事先用肝素冲洗;3.保证注射器的针头和针管紧密结合，绝对不能有漏气，保证血液标本与外界空气不发生接触;4.及时送检标本;5.某些药物可影响血液酸碱度，检测前应详细告知医生近期的用药。临床应用AG在临床应用的主要价值之一是确定和区分代酸及其类型。代酸可分为正常AG性代酸、混合性代酸(包括：高AG性、高血氯性、高血氯加高AG性代酸)。高AG代酸主要因体内固定酸增多所致，见于休克、低O2血症等时，正常AG代酸主要见于腹泻等，因为腹泻时，在HCO3-丢失的同时，肾脏排Cl-减少，以代偿HCO3-的损失，常可引起高氯性代酸，由于Cl-高，此时即便HCO3-↓，AG值可以改变不大。区别上述类型酸中毒有助于指导治疗，正常AG代酸，应用碱性药物效果明显，而高AG代酸则以改善循环，给氧和保证呼吸道通畅为主。另外，AG升高，在混合型酸碱紊乱中对代酸，尤其是潜在性代酸具有一定的诊断价值，因影响AG值的因素较多，需注意判别。在疾病过程中，因代谢紊乱，酸性产物增加，导致代谢性酸中毒症状最为多见。缺氧时乳酸产生过多；患者不能进食或糖尿病时等脂肪代谢紊乱，导致酮体增加；菌血症、烧伤等组织大量破坏，蛋白质分解，使得含硫产物增多等，这一系列酸性代谢产物在血液酸、碱缓冲过程中，消耗了血液中的HCO3-，并使乳酸根、乙酰乙酸根、硫酸根等阴离子增加。机体为保持阴、阳离子平衡，在Na+、K+变化不大而阴离子酸性产物增加的情况下造成细胞内Cl-的转移，使血浆中HCO3-和Cl-之和减少，AG比值升高。AG比值异常可表现为升高和降低两种情况，临床上以升高多见，并且临床意义较大。AG升高多见于代谢性酸中毒的全过程：肾功能不全导致氮质血症或尿毒症时，引起磷酸盐和硫酸盐的储留。严重低氧血症、休克；组织缺氧等引起乳酸堆积。饥饿、糖尿病患者脂肪动用分解加强，酮体堆积。增高：见于代谢性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。阴离子间隙正常的代谢性酸中毒如高血氯性代谢性酸中毒。降低：临床表现低蛋白血症等由于长时间的负氮平衡，以致血浆蛋白减少，胶体渗透压降低，出现全身性水肿。食疗阴离子隙低：临床表现为低白蛋白血症，原因为肠丢失、肝硬化、脾大、肾衰、肝合成不足、淋巴阻塞、甲亢。补充优质蛋白，三七、丹参缩软肝脾，夏枯草、地丁促进淋巴转化。改变AG异常最主要的还是改变生活习惯,饮食宜清淡,少吃甜食,少吃高脂肪食物,如肥肉,,油条,甜点等;少吃高胆固醇食物,如猪皮,猪脚,动物内脏,鱼子,松花蛋,鸡蛋黄等.通过以下三个机制，人体可以将血液酸碱平衡维持在这个狭窄的范围之内：--细胞内和细胞外缓冲系统--肾脏的调节作用--肺的调节作用最重要的pH缓冲系统包括血红蛋白，碳酸（是CO2溶解后形成的弱酸）和碳酸氢盐（其对应的弱碱）缓冲系统。碳酸氢盐缓冲系统作用效果好，因为其各组分的浓度可以独立调节。这一缓冲系统包括两个重要组分，即CO2和HCO3-.--肺通过调节肺泡通气量对血液中的CO2分压(pCO2)进行调节--肾脏通过调节碳酸的排泄和碳酸氢盐的重吸收调节HCO3-的浓度正常的代偿途径包括：•缓冲系统，其中包括血红蛋白、血浆蛋白、碳酸氢盐以及磷酸盐。这一应答可在数分钟内发生•呼吸应答，可在数分钟到数小时内发生•肾脏应答，可能需要一周的时间。正常阴离子间隙酸中毒(8-16mmol/l)的主要病因一般和血浆Cl-的增加有关，对于低白蛋白患者，如何纠正阴离子间隙在阴离子间隙(8-16mmol/l)中，11mmol/l往往由白蛋白组成。所以，白蛋白浓度的下降可以降低阴离子间隙的基础值。如果患者的白蛋白浓度低，当出现酸碱平衡紊乱时，反而会表现为正常的阴离子间隙，因为酸碱平衡紊乱通常会导致阴离子间隙升高。白蛋白浓度每下降10g/l，阴离子间隙就会降低2.5mmol/l。一名61岁的男性酒精性肝病患者因上消化道出血收入院。他的血压是90/40mmHg。他的动脉血气结果如下：•白蛋白：20g/l(n=40g/l)•Na+:135mmol/l•K+:3.5mmol/l•Cl-:100mmol/l•pH:7.30•pCO2:3.3kPa•HCO3-:20mmol/l•乳酸浓度：5IU/l。首先计算阴离子间隙：Na+-(HCO3-+Cl-)=135-(100+20)=15mmol/l。所得结果位于正常值8-16mmol/l范围之内。然后根据降低的白蛋白浓度纠正阴离子间隙：•阴离子间隙=15mmol/l•白蛋白浓度下降了20g/l•白蛋白浓度每下降10g/l，阴离子间隙降低2.5mmol/l•因此，该患者的阴离子间隙总共降低了5mmol/l•校正后的阴离子间隙值为15+5=20mmol/l。从而看出，该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒。鉴于患者存在高乳酸血症和低血压，所以该酸中毒可能继发于A型乳酸酸中毒一名20岁的男性自感不适，诉口渴并进饮大量液体。他的动脉血气结果如下：•葡萄糖：30mmol/l•pH:7.32•pO2:11.5kPa•pCO2:3.0kPa•HCO3-:18mmol/l•Na+:148mmol/l•K+:3.5mmol/l•Cl-:100mmol/l。该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在酸血症。第二步：他的HCO3-浓度降低，则说明存在原发性代谢性酸中毒。第三步：阴离子间隙=(Na+-(Cl-+HCO3-)148-118=30mmol/l。阴离子间隙升高。该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒，很可能是由糖尿病酮症酸中毒引起的。对80例肾功能不全患者的尿素、肌酐等资料进行分析。结果:AG值增高的例数与HCO3-降低例数相比较,差异有统计学意义(P0.01)。所以尿毒症酸中毒用AG值升高判断较用HCO3-判断相比,差异有统计学意义。AG增高的范围为17.95~32.96mmol/L结论:尿毒症酸中毒用AG值升高来判断较用HCO3-来判断更有意义。对于代谢性酸中毒的诊断不能仅依据HCO3-的降低,HCO3-和AG值正常者也有代酸的可能尿毒症患者AG值升高的主要原因是酸性产物潴留,肾小管排出H功能减退,肾小管回收重碳酸盐的能力下降等原因使机体内HCO3-消耗过多,HCO3-降低。此外尿毒症患者肾小球滤过率下降,Na、K排出减少,使Na、K在体内潴留有关。Gobow的报道,代谢性酸中毒:AG值在17~19mmol/L时仅有29%患者经生化检验证实为代谢性酸中毒,AG值20～29mmol/L时有71%为代谢性酸中毒,AG值≥30mmol/L时有100%为代谢性酸中毒。AG升高值越大诊断代谢性酸中毒的准确性越高。应用AG值判断酸碱失衡,必须对血气和电解质的测定严加质控,对于代谢性酸中毒的诊断不能仅看HCO3-的降低,HCO3-和AG值正常者也有代谢性酸中毒的可能,要结合临床来判定。应用AG判断复合性代酸在代酸＋代碱的“双重失衡”，代酸＋代碱是一种呼吸性酸碱失衡时，PaCO2、HCO3-可升高、正常或降低（决定于代酸代碱的轻重程度），并且pH亦接近正常，此时反映代酸的AG增高则是提示代酸的唯一指标。代谢性酸中毒主要包括三种类型（表5-11-4）。1．正常阴离子间隙的代谢性酸中毒一般均伴有高氯血症性，如肾小管酸中毒（renaltubularacidosis，RTA），及肠道丢失HCO3－过多引起的酸中毒。2．阴离子间隙增高的代谢性酸中毒一般也伴有高氯血症；主要有尿毒症性酸中毒（uremicacidosis），以及乳酸性酸中毒、酮症性酸中毒或甲醇中毒引起的代谢性酸中毒等。3．混合性代谢性酸中毒即正常阴离子间隙的代谢性酸中毒和阴离子间隙增高的代谢性酸中毒混合存在，其综合结果为高阴离子间隙增高的代谢性酸中毒。如肾小管酸中毒伴有酮症性酸中毒等。治疗病因治疗和对症治疗。病因治疗主要是指对感染、损伤、休克、中毒（药物或毒物）、肾脏病变（肾小球肾炎、间质性肾炎、肾衰竭等）等基础疾病的治疗。对症治疗主要是纠正酸中毒和电解质紊乱。首先要补充碳酸氢钠（NaHCO3），一般口服即可，轻者1.5～3.0g/d，重度患者10～15g/d，必要时可静脉输人。对低钾血症，应及时补充钾制剂。对伴有严重低钾血症者，应首先纠正低钾血症，再逐步纠正酸中毒，以免纠正酸中毒过程中低钾血症加重。终末期肾衰患者代谢性酸中毒往往较重，需要长期透析来纠正。透析液中一般加入碱性缓冲液（多为碳酸氢钠）。透析可清除H＋，补充HCO3－，使血液pH和缓冲能力逐步恢复正常。对严重代谢性酸中毒（血碳酸氢盐浓度＜10mmol/L），应用血液透析纠正酸中毒应当适度，最初的治疗目的是部分纠正酸中毒，透析后血碳酸氢根浓度目标值为15～20mmol/L；如过度纠正会有一定危险，可能引起脑脊液异常酸化。酸碱失衡与高血压关系研究表明血压和体内的酸碱状态可能相关。正常情况下，由于缓冲系统的存在体内酸碱平衡处于平衡状态（7.35-7.45）。但是由于代谢产物以及某些病理改变使酸碱性发生变化，当体液偏于酸性时（低于7.35），机体出现高血压的危险性增加。已有的相关文献通过不同的方面说明了酸碱失衡是高血压的独立危险因素。并且酸碱失衡先于高血压发生而被检测到，因此从病理生理角度分析高血压的病因时，酸碱失衡有不可忽视的重要性。阴离子间隙（AG）的升高引起高血压在1999-2000和2001-2002美国的全国健康和营养检查调查（NHANES）中，他们对阴离子间隙和高血压的关系以及血浆中碳酸氢盐的浓度与高血压的关系进去了研究，结果表明阴离子间隙的升高与高血压密切相关，而且这种相关性独立于年龄、性别、种族、体重指数、血清肌酐酸和白蛋白等各种指标。阴离子间隙的升高是因为多种无法测量的阴离子升高所致，也可能是因为一些阳离子的减少，血清中Ca2+和K+的减少往往导致阴离子间隙的升高。越来越多的研究表明在高血压的发病过程中酸中毒占有重要的而且是先驱的地位，但是已有的实验并不能说明酸中毒是高血压发病的充分条件。需要进行新的随机实验以验证减少酸的摄入或者改变细胞内的酸中毒能否使高血压的发病率降低，比如在食物中增加蔬菜和