中医诊断学_八纲辨证

绪论一、概念：八纲:表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八纲辨证：根据病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别疾病现阶段病变部位的浅深、病情性质的寒热、邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法。病位浅深——————表证、里证病情性质——————寒证、热证邪正盛衰——————虚证、实证病证类别——————阴证、阳证二、八纲之间的相互关系八纲之间既相互区别，又相互转化、相互联系、相互错杂——既要掌握八纲的基本证候，又要熟悉八纲之间相互组合形成的各种复合证候类型。三、八纲辨证源流：《内经》有了八纲具体内容具体运用于《伤寒杂病论》发展于明清正式提出“八纲”名称是近代祝味菊中医学院二版《中医诊断学》正式将八纲列为教材内容第一节八纲基本证候一、表里辨证概念：表里是辨别病变部位外内浅深的两个纲领。辨证中病位的外内浅深：皮毛、肌腠在外——表，血脉、骨髓、脏腑在内——里临床辨证时：外邪侵犯肌表，病位浅者——表证病在脏腑，病位深者——里证以临床表现为依据，不是固定的解剖部位意义：辨别表里对外感病的诊断和治疗具有特别重要的意义。表里辨证是对外感病发展阶段性的基本认识，它可说明病情的轻重浅深及病机变化的趋势，从而可把握疾病演变的规律，取得诊疗的主动性。（一）表证【概念】：六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正[卫]气抗邪于肤表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。【病因病机】外感早期，外邪袭表，邪从皮毛、口鼻而入，正邪相争于表。【临床表现】主症：新起恶风寒，恶寒发热，舌淡红、苔薄，脉浮。兼症：头身疼痛，喷嚏，鼻塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽气喘【辨证要点】因外邪有六淫、疫疠之异，故表证的证候表现可有差别，一般以新起恶寒，或恶寒发热并见，脉浮，内部脏腑的症状不明显为共同特征。【特点】：起病急，病位浅，病程短（二）里证【概念】病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。“非表即里”【临床表现】以脏腑症状为主要表现。范围广泛，其表现多样，【形成原因】外邪袭表，表证不解，病邪传里，形成里证；外邪“直中”脏腑等；情志内伤，饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑气血，或脏腑气血功能紊乱而出现种种证候。【里证的特征】病情较重，病位较深，病程较长。附：半表半里证【概念】：指病变既非完全在表，又未完全入里，病位处于表里进退变化之中，以寒热往来等为主要表现的证候。【临床表现】寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。【证候分析】半表半里证在六经辨证中通常称为少阳病证，是外感病邪由表入里的过程中，邪正分争，少阳枢机不利所表现的证候。（三）表里证鉴别要点（1）寒热发热恶寒并见——表证；但热不寒或但寒不热——里证；寒热往来者——半表半里证。（2）症状表证——内脏证候不明显；里证——内脏证候明显；半表半里证——寒热往来、胸胁苦满（3）舌脉表证、半表半里证舌苔变化不明显，里证舌苔多有变化；表证多见浮脉，里证多见沉脉等。尚应参考起病的缓急、病情的轻重、病程的长短等。二、寒热辨证概念：寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒象热象与寒证热证的关系既有联系又有区别：一般寒证多见寒象，热证多见热象；但恶寒、发热是疾病的现象，疾病所表现的寒热征象可有真假之别，而寒证、热证则是对疾病本质所作的判断。（—）寒证【概念】感受寒邪机体功能活动衰退所表阳虚阴盛现的具有冷、凉特点的证候。––阴盛——实寒证；–阳虚——虚寒证。–【临床表现】常见恶寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡，苔白而润，脉紧或迟等。【证候分析】感受寒邪，或过服生冷寒凉，起病急骤，体质壮实者，多为实寒证；寒邪袭于表，多为表实寒证；寒邪客于脏腑，多为里实寒证。因内伤久病，阳气虚弱而阴寒偏胜者，多为虚寒证。由于寒邪遏制，阳气被郁，或阳气虚弱，阴寒内盛，形体失却温煦，故见恶寒、畏寒、肢凉、冷痛、喜暖、踡卧等症；寒不消水，津液未伤，故口不渴，痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷，苔白而润。（二）热证【概念】感受热邪，脏腑阳气亢盛机体机能活动亢进阴虚阳亢具有温、热特点的证候。阳盛——实热证；阴虚——虚热证【临床表现】发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红，苔黄燥少津，脉数等。【证候分析】外感火热阳邪，过服辛辣温热之品，体内阳热之气过盛所所致，阳热亢盛，阴津耗伤。病势急骤，形体壮实者，多为实热证；风热之邪袭于表，多为表热证；热邪盛于脏腑，多为里热证。因内伤久病，阴液耗损而阳气偏亢者，多为虚热证。阳热偏盛，津液被耗，或因阴液亏虚而阳气偏亢，故见发热、恶热、面赤、烦躁不宁、舌红、苔黄、脉数等一派热象证候；热伤阴津，故见口渴欲饮、痰涕黄稠、小便短黄、大便干结、舌燥少津等症。（三）寒热证鉴别要点恶寒发热、对寒热的喜恶、口渴与否、面色的赤白、四肢的温凉、二便、舌象、脉象（教材P148表7）三、虚实辨证概念：虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。实——邪气盛实，虚——正气不足故反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。（一）实证【概念】指人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调，体内病理产物蓄积，以邪气盛、正气不虚为基本病理，表现为有余、亢盛、停聚特征的各种证候。临床病因病机表现特点分析【表现】证候表现多样。临床一般是：新起、暴病；病情急剧；体质壮实者多实证。【证候分析】范围广泛，表现复杂，其病因病机主要可概括为两个方面：一是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体，正气奋起抗邪，故病势较为亢奋、急迫，以寒热显著、疼痛剧烈、或呕泻咳喘明显、二便不通、脉实等症为突出表现。二是内脏功能失调，气化失职，气机阻滞，形成痰、饮、水、湿、脓、瘀血、宿食等有形病理物质，壅聚停积于体内。因此，风邪、寒邪、暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒为病，痰阻、饮停、水泛、食积、虫积、气滞、血瘀、脓毒等病理改变，一般都属实证的范畴。（二）虚证【概念】指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不著，表现为不足、松驰、衰退特征的各种证候。【临床表现】多种。一般：久病、势缓、耗损过多、体质素弱者多虚证。（一）气虚证P165【概念】指元气不足，气的推动、固摄、防御、气化等功能减退，或脏器组织的机能减退，以气短、乏力、神疲、脉虚等为主要表现的虚弱证候。【成因】久病重病、劳累过度——元气耗伤太过；先天不足，后天失养——元气生成匮乏年老体弱，脏腑机能减退——元气自衰。【临床表现及证候分析】少气懒言，声音低微，呼吸气短，神疲乏力————元气不足，脏腑机能衰退头晕目眩————气虚不能上荣自汗————卫气虚弱，不能固护肤表活动劳累后诸症加重———“劳则气耗”(《素问·举痛论》)舌淡嫩————营气虚不能上承于舌脉象虚弱————气虚鼓动血行之力不足【辨证依据】病体虚弱，以神疲、乏力、气短、脉虚为主要表现。（二）血虚证【概念】指血液亏虚，不能濡养脏腑、经络、组织，以面、睑、唇、舌色白，脉细为主要表现的虚弱证候。【成因】一是血液耗损过多：各种出血之后久病、大病之后劳神太过，阴血暗耗虫积肠道，耗吸营血等二是血液生化不足：脾胃虚弱进食不足他脏虚弱不能化生血液“瘀血不去新血不生”。【临床表现及证候分析】头晕眼花，唇、舌色淡，面色淡白或萎黄──血液亏少，不能濡养头目，上荣舌、面心悸、多梦、健忘──血不养心、养神，心神不宁手足麻木，皮肤干涩，指甲色淡──血少不能濡养经脉、肌肤妇女月经量少、色淡、衍期，甚或经闭──血海空虚，冲任失充脉细无力——血虚脉失充盈【辨证依据】病体虚弱，以肌肤黏膜的颜色淡白、脉细为主要表现。（三）阴虚证【概念】指体内阴液亏少而无以制阳，滋润、濡养等作用减退，以咽干、五心烦热、脉细数等为主要表现的虚热证候。属虚证、热证的性质。【成因】热病或杂病日久——伤耗阴液情志过极，火邪内生——久而伤及阴房事不节——耗伤阴精过服温燥之品——使阴液暗耗【临床表现及证候分析】１形体消瘦，口燥咽干，小便短黄，大便干结，舌红少津或少苔，脉细数——阴液亏少，机体失养２两颧潮红，五心烦热，潮热，盗汗——阴不制阳，虚火内扰３具有病程长、病势缓等虚证的特点。【辨证依据】病久体弱，以五心烦热、尿黄便结、颧红、舌红少津、脉细数等为主要表现。一、阳虚证【概念】指体内阳气亏损，机体失却温养，推动、蒸腾、气化等作用减退，以畏冷肢凉为主要表现的虚寒证候。——属虚寒证。【成因】久病损伤阳气；气虚进一步发展；久居寒凉之处；或过服寒凉清苦之品，阳气逐渐耗伤；年高而命门之火渐衰。【临床表现及证候分析】１畏冷肢凉，或自汗，脉沉迟无力——阳气亏虚，机体失煦，寒从内生２便溏尿清或尿少浮肿，面色白光白，口淡不渴，或渴喜热饮，舌淡胖，苔白滑——阳气不能蒸腾、气化水液，３可兼有神疲、乏力、气短等气虚的证候。４虚证多见于病久体弱者，病势一般较缓。【辨证依据】病久体弱，以畏冷肢凉、小便清长、面白、舌淡等为主要表现。（三）虚实证鉴别要点虚实证主要可从病程、病势、体质及症状、舌脉等方面加以鉴别。鉴别要点如表7-2。病程体质精神声息疼痛胸腹胀满发热恶寒舌象脉象四、阴阳辨证概念阴阳是八纲中的总纲，是辨别疾病属性的两个纲领。（一）阴证【概念】凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于内的、向下的、不易发现的，或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢等——阴证。【临床表现】多种。其特征性表现主要有：面色苍白或暗淡，精神萎靡，身重踡卧，畏冷肢凉，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，小便清长或短少，大便溏泄气腥，舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细。（二）阳证【概念】凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及症状表现于外的、向上的、容易发现的，或病邪性质为阳邪致病、病情变化较快等，均属阳证范畴。【临床表现】多种。其特征性表现主要有：面色赤，恶寒发热，肌肤灼热，烦躁不安，语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，小便短赤涩痛，大便秘结奇臭，舌红绛，苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实。（三）阴阳证鉴别要点阴证与阳证，其要点可见于表里、寒热、虚实证候的鉴别之中，亦可从四诊角度进行对照鉴别。见表7-3。第二节八纲证候间的关系证候相兼证候错杂证候真假证候转化一、证候相兼概念：广义：各种证候的相兼存在。狭义：病位病性的相兼。（在疾病某一阶段，其病位无论是在表、在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实等相反的证候存在。如：八纲辨证在临床上常见的相兼证候有：表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等。）其临床表现一般是有关纲领证候的相加。如恶寒重发热轻，头身疼痛，无汗，脉浮紧等，为表实寒证；五心烦热，盗汗，口咽干燥，颧红，舌红少津，脉细数等，为里虚热证。二、证候错杂概念：指疾病某一阶段，不仅表现为病位的表里同时受病，而且呈现寒、热、虚、实性质相反的证候。八纲中表里寒热虚实的错杂关系，可以表现为：表里同病、寒热错杂、虚实夹杂。证候间的错杂关系1表里同病而寒热虚实性质并无矛盾——表里实寒证、表里实热证等；2表里同病，寒热性质相同，但虚实性质相反的证候——表实寒里虚寒证、表实热里虚热证；3表里同病，虚实性质相同，但寒热性质相反的证候——表实寒里实热证，即“寒包火”证；4表里同病，而寒与热、虚与实的性质均相反的证候——表实寒里虚热证，其余组合则极少见到。三、证候真假概念：某些疾病在病情的危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的“假象”，掩盖着病情的真象。真——与疾病内在本质相符的证候；假——与病理本质所反映的常规证候不相应的某些表现。（—）寒热真假寒极或热极时，出现与其寒、热本质相反的“假象”症状或体征。１．真热假寒【概念】指内有真热而外见某些假寒的“热极似寒”证候。【临床表现】四肢凉甚至厥冷，神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟。身热，胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短黄，舌红苔黄而干，脉有力。【证候分析】假寒现