儿科常见病中医诊疗进展与体会课件

儿科常见病中医诊疗进展与体会王孟清一、概述（一）儿科常见疾病有调查表明，在儿科日常医疗过程中，诊治数量排在前三位的病种主要有呼吸系统疾病，如感冒（上呼吸道感染）、咳嗽（支气管炎）、肺炎喘嗽（肺炎）或哮喘等；排在第四、五位的主要是消化系统疾病，如泄泻（腹泻）、厌食、消化不良等。其他常见的疾病，如肾病、肾炎、病毒性心肌炎、小儿癫痫、儿童注意缺陷多动障碍、儿童抽动症等。（二）中医治疗优势病种目前大多认为中医儿科在下列病种（证）或疾病的某个阶段具有治疗优势。新生儿疾病：新生儿黄疸、新生儿呕吐、新生儿腹泻、新生儿脐部疾患等；营养障碍性疾病：消化不良、营养障碍、小儿肥胖症等；免疫及结缔组织病：支气管哮喘、过敏性紫癜、皮肤黏膜淋巴结综合征、湿疹等；感染性疾病：麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、流行性腮腺炎、手足口病、传染性单核细胞增多症等病毒感染性疾病；猩红热等细菌感染性疾病以及蛔虫、钩虫病等寄生虫病；消化系统疾病：鹅口疮、口炎、胃炎、消化性溃疡、小儿腹泻等；呼吸系统疾病：急性上呼吸道感染、急性支气管炎、毛细支气管炎、病毒性肺炎、非感染病因引起的肺炎、反复呼吸道感染等；循环系统疾病：病毒性心肌炎等；泌尿系统疾病：急性肾小球肾炎、肾病综合征、血尿、泌尿道感染及遗尿症等；血液系统疾病：营养性贫血等；神经肌肉系统疾病：小儿癫痫、小儿脑性瘫痪等；内分泌疾病：性早熟；儿童和青少年常见的心理行为障碍性疾病：儿童多动综合征、神经性厌食、抽动障碍。（三）儿科特色治疗与西医学相比较，中医儿科有着更多除药物内服以外的独特治疗方法，如针灸、推拿、熏洗、灌肠、敷贴、热熨、薰蒸、穴位埋线、拔罐、取嚏、刮痧等等。这些方法多数作用于人体体表患病局部或相关穴位，透达于里，使失去平衡的脏腑阴阳得以调整和改善，从而达到治疗的目的。这些疗法简便、经济、一般无毒副作用，且对一些儿科疑难病症如脾胃病、肾病、肺系疾病、传染病等，单用或与其他疗法合用有显著的疗效。很多患儿临床表现严重，但经西医检查诊断后又无器质性改变的所谓“功能性疾病”，如神经性呕吐、功能性腹痛、神经性尿频、多发性抽搐症、汗证、遗尿症等，中医辨证论治更能取得较佳的疗效。（四）近年的主要成果在多种病毒感染性疾病方面，中医药更有着明显的优势。如辽宁中医药大学承担的小儿肺炎研究，先后进行了小儿肺炎中医证治规律、小儿肺炎诊疗常规制定、小儿肺炎综合防治方案建立等研究，该成果获得了中华中医药学会科学技术奖二等奖。南京中医药大学承担的多项小儿病毒性肺炎研究，在证候学、治疗学、药理学和新药开发方面取得了系列研究成果，获得包括2008年中华中医药学会科学技术奖二等奖在内的多项成果奖。南京中医药大学以江育仁教授“脾健不在补贵在运”的理论为指导，以运脾法为主治疗小儿厌食症取得良好效果，临床及机理研究表明：运脾法为主治疗小儿厌食症的疗效机理主要在于调整下丘脑-胃肠激素-胃肠运动及其消化吸收功能，较之西医药的“缺锌补锌”有明显的优势。临床研究表明，对肾病综合征患儿，应用雷公藤、昆明山海棠治疗可以缓解病情，对减少蛋白尿的排出有明显效果。雷公藤制剂可以促进肾炎病变消退，减少尿蛋白漏出，使血浆蛋白上升；党参及丹参对促进肾的代偿功能有一定的作用。在治法治则研究方面，儿科工作者在传统辨治的基础上，结合现代医学对病理生理的认识，总结出了活血化瘀与清热解毒合用治疗小儿肾炎的有效方法，该方法可以抑制肾小球萎缩和纤维组织的增生，是辨证论治内容的发展。中西医结合治疗小儿肾病综合征是中西医结合儿科的一个成功例证。其一，雷公藤生药及制剂可有效控制单纯型肾病的蛋白尿；其二，中药可以拮抗激素的副作用及并发症；其三，中药可以防止撤减西药后的反跳现象。因而，中西药配合使用的方法，在小儿肾病综合征临床治疗中被广泛采纳。中药除可以拮抗激素的副作用外，还可以缓解环磷酰胺等细胞毒药物引起的症状，并能改善高凝状态、消除水肿、清除尿蛋白、提高免疫功能等。目前主要在重点专科协作组内开展诊疗方案的制定与优化及临床路径的试点工作。第一批试点病种包括：过敏性紫癜、肺炎喘嗽、哮喘、泄泻、反复呼吸道感染、脑性瘫痪、肌性颈斜7个病种；第二批包括小儿急、慢性咳嗽，胎黄、癫痫、儿童抽动障碍、小儿便秘、小儿脑积水、儿童多动症、性早熟等9个病种。二、重点病种的诊疗进展小儿哮喘诊治进展与体会【概述】（一）传统分期寒性哮喘发作期哮喘热性哮喘肺脾气虚证缓解期脾肾阳虚证肺肾阴虚证古代一期哮喘发作期明代万全《片玉心书》中写到，哮喘发作，有轻有重，治者“皆一时急解之法，若要断根，常服五圣丹、外用灸法”。文中明确指出，哮喘有发作和有病根的事实。是哮喘从一期论治到二期论治的一个轮廓。五圣丹由胆南星、半夏、陈皮、甘草、苦杏仁组成；灸法取心穴、足三里各三壮。1974年第三版《中医儿科学》将小儿哮喘的辨证施治概括为：“急性发作，以邪实为主，缓解期以正虚为主。”1985年第五版的《中医儿科学》则将哮喘的辨证施治明确分为发作期和缓解期。（二）现代医学分期2008年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组参照2006年版全球哮喘防治创议GINA(GlobalInitiativeforAsthma)，修订的支气管哮喘防治指南，根据临床表现，将哮喘分为：急性发作期（acuteexacerbation）慢性持续期（chronicpersistent）临床缓解期（clinicalremission）慢性持续期指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。临床缓解期指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。【分期防治进展】（一）哮喘分期1.苗期：苗，幼小之意。苗期指具有一系列特应性表现，如易感，体肥虚胖，易泻，面色晄白，佝偻病，喉间痰鸣，湿疹，加上有家族过敏史等。即西医所谓高危哮喘儿。2.诱发期：感染病毒或接触异物（过敏源），以鼻塞、流涕，喷嚏，咳嗽为主要表现。病毒感染为此期常见诱发因素，其诱发哮喘的窗口期相对接触过敏源较长，多为3天。重视哮喘患儿病毒性上呼吸道感染阶段的防诱发治疗，可减少哮喘的发作次数及减轻发作程度。此期病机特点为感受外邪，肺失宣降，治疗用药约3～7天。3.发作期（急性发作期）：以哮喘为主，即喉中哮鸣，呼吸急促，肺部听诊以哮喘音为主，此期的病机特点是以标实为主，治疗用药约3～7天。4.缓解期（慢性持续期）：哮喘消失后，继则出现以痰壅为主的临床表现，主要表现为痰多，喉中有痰，时咳，或偶咳，或咳略重，肺部哮鸣音消失，而以痰鸣音为主。此期的病机特点不再是以气逆为主，而是以痰实为主，治疗用药约1～2个月。5.稳定期（临床缓解期）：是指哮喘患儿症状、体征消失，PEF≥80%预计值，并维持3个月以上。此期的病机特点是以本虚为主，主要表现为肺、脾、肾的不足。本阶段治疗用药约3～4个月。（二）分期防治1.苗期：苗期的表现、证型和治法等，尚无定律。苗期旨在早期发现，能在苗期防治则功在前利在后，既省时又不耗药。世界哮喘防治中心号召“四早”(早发现、早诊断、早治疗、早预防)，特别指出：防治人类哮喘要从儿童抓起。因此，必须重视小儿哮喘苗候的防治，不宜等哮喘典型症状、体征等齐备才治。2.诱发期：主要在病毒性上呼吸道感染阶段防诱发治疗，及过敏性鼻炎的治疗。清热宣肺化痰法防治病毒诱发儿童哮喘截哮口服液：炙麻黄500g、杏仁1000g、炙甘草1000、桃仁1500g、白前1500g、射干1500g、大青叶2000g、白鲜皮2000g。上述药物加水煎煮两次，每次1.5小时，滤过，滤液浓缩至浸膏状，加入乙醇使含醇量达到60%。静置24h，滤过、滤液回收乙醇至无醇味，加入注射用水适量，分装，约制成1000支，灭菌即得。3.发作期：临床除常见寒性哮喘、热性哮喘等证外，还常见外寒内热证。外寒内热证症状：喘促气急，咳嗽痰鸣，鼻塞喷嚏，鼻流清涕，或恶寒发热，咯痰稠黄，口渴引饮，溲赤便秘，舌质红，苔薄白，脉滑数。治法：解表清里，定喘止咳。方药：定喘汤加减。炙麻黄、白果、款冬花、法半夏、桑白皮、苏子、杏仁、黄芩、甘草。加减：热重者加生石膏、栀子（或青黛）、鱼腥草清泻肺热；哮吼甚者加射干、葶苈子泻肺化痰；喘急者加地龙、竹沥下气涤痰；鼻塞流涕明显者加辛夷、苍耳子。4.缓解期：（1）寒痰伏肺证症状：哮吼消失，但咳嗽时作，喉中痰鸣，吐痰白，食欲欠佳，睡眠欠安，舌苔腻或白，脉滑。治法：燥湿化痰方药：三子养亲汤合二陈汤加减。白芥子、苏子、莱菔子、茯苓、陈皮、法半夏、川贝母、炙麻黄、款冬花、甘草。加减：食欲不振者加神曲、山楂健脾和胃；夜卧不安者加远志、茯神宁心安神；清晨喷嚏时作者加辛夷、蝉蜕祛风止痒。（2）热痰伏肺证症状：喘平，仍咳嗽时作，喉中痰鸣，吐痰黄粘，食欲欠佳，睡眠欠安，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰方药：清金化痰汤加减。黄芩、栀子、桑白皮、知母、瓜蒌仁、川贝母、麦冬、桔梗、枳壳、橘红、茯苓、鱼腥草、杏仁。5.稳定期：主要根据肺脾肾不足给予治疗。防哮汤：药用：黄芪、玉竹、五味子、女贞子、补骨脂、牡蛎、太子参、大枣。功能：益气、补肾、固本、防哮。用法：常规剂量，水煎服，1日3次，食前30min口服，疗程4～6周。一般4岁以内者疗程4周，5～8岁者5周，9岁以上6周，疗程结束休药3个月，再巩固用药4周，然后休药。（三）特色疗法1.冬病夏治方贴敷防治儿童哮喘白芥子、延胡索、肉桂、麻黄、细辛、甘遂研粉，按2：2：2：1：1：1比例混匀，生姜汁调敷。分做成直径为1cm的药饼，用纱布敷贴在肺俞、膏肓、定喘、天突等穴，约2～4小时后取下，通过皮肤渗透吸收，使药力直达病所，来改善肺部微循环，预防哮喘发作。2.推拿疗法3.耳压疗法4．走罐疗法5．脉冲疗法6．电超导经皮给药三、诊治体会1.中医治疗有无优势吸入糖皮质激素是目前哮喘长期预防治疗的首选药物。但对于哮喘的长期抗炎治疗到底要持续多久，目前国内外尚无确切的停药指标，并且停药后其远期疗效不确切，部分病人容易复发。而任何糖皮质激素在大剂量、长时期应用时，都有导致全身副作用的可能，吸入激素长期用药，其安全性尚未完全明了，有待进一步观察。骨质疏松、儿童身高增长抑制及下丘脑-垂体-肾上腺轴功能（HPAA）功能抑制是备受关注的儿童吸入激素潜在的全身副作用。发挥中医药的作用，在提高临床疗效、减少复发、减少副作用、促进临床达到持续控制方面具有优势。2.中医治疗的优势目前多数学者认为，哮喘是外因作用于内因的结果，痰瘀内伏为其夙根，虚则责之于肺、脾、肾三脏之亏。过去认为小儿哮喘因肺脾二脏不足所致较多，但在临床中发现，注重肺、脾、肾三脏不足同等重要。小儿哮喘的发生与肾虚有着密切关系，辨证运用补肾疗法十分重要。同时瘀血是哮喘病理中的一个重要环节，亦是病情反复缠绵难愈的主要原因，临床不仅要关注“痰浊”为患，更要重视“瘀血”的存在。现代药理研究已证实，中医的肺概括了机体的免疫防御功能，补肺气能提高机体免疫防御功能，增强皮肤粘膜的屏障作用；而黄芪、党参、茯苓、白术等健脾益气中药有免疫促进作用，能提高机体免疫力，降低气道反应性。温阳补肾可通过下丘脑对神经-内分泌-免疫网发挥多环节调节作用，改善机体内分泌和免疫系统功能，提高哮喘患者垂体-肾上腺皮质功能，减轻支气管哮喘患者对肾上腺皮质激素的依赖，在激素逐渐减量和撤除期间发挥作用，可以保护肾上腺皮质，提高机体免疫能力，减少哮喘的复发率，减少激素的用量或取代激素。3.如何发挥中西医的优势小儿哮喘有发作期、缓解期及稳定期之分，也有寒热虚实之不同，中西医在本病的治疗上各自形成了一套较完整的治疗方法，可相辅相成、取长补短。哮喘的发病过程有阶段性，发作期症状不严重时，可单用中药辨证论治，以祛邪平喘治标，兼以扶正固本。哮喘发作严重时，喘急痰鸣，胸高气促，张口抬肩，端正呼吸，应采用中西医结合的方法治疗，西医常使用舒喘灵、氨茶碱、糖皮质激素等，中医采用辨证治疗，以发挥各自优势，标本共治，有利于迅速缓解症状，控制