[23号]关于印发《广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算

—1—穗医管〔2010〕23号关于印发《广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算操作办法》的通知各处室、分局：现将《广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算操作办法》印发给你们，请遵照执行，执行中如有问题请及时向定点管理处反映。二〇一〇年六月八日—2—广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算操作办法为准确、有序实施我市社会医疗保险医疗费用的年度清算工作，根据《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》(穗劳社医〔2009〕3号)，制定本操作办法。一、适用范围（一）本市定点医疗机构当年申报医疗费年度清算的按平均费用定额方式结算（含年度人次平均费用定额结算方式和按床日平均费用定额结算方式）的普通疾病住院基本医疗费用；（二）本市定点医疗机构当年申报医疗费年度清算的按医疗服务项目方式结算的普通疾病住院基本医疗费用。二、组织实施机构及职责（一）组织实施机构主管领导：何继明副局长牵头处室：结算处协助处室：医保审核处、监督处、综合处、计财处、定点管理处、直属分局（二）工作职责结算处：年度清算牵头部门，具体负责年度清算工作的总体协调及组织实施工作、年度清算数据采集、结算人次核定、确定自费率、费用计算、清算结果反馈及报批、资料归档。—3—医保审核处：负责组织大额医疗费评审、年度随机抽查病例专家评审工作，确定大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分。监督处：负责组织对各医疗机构年度综合考评工作，确定年度综合考核得分。综合处：协助医疗费结算处提交系统数据统计需求，提取、处理有关医疗费用数据。计财处：规定时限内向医疗机构拨付医疗费用年度清算资金。定点管理处：协助医疗费结算处处理年度清算存在问题。直属分局：协助医疗费结算处核定年度结算人次及处理年度清算数据。三、工作内容及时间安排年度清算工作原则上从每年6月启动，自完成6月份月度结算后60个工作日内完成所有结算、拨付工作，具体工作内容及时间安排如下：（一）工作准备。每年6月底前各责任处室根据工作职责和目前医疗机构的实际情况,在做好调研和沟通的基础上,与各直属分局共同配合,制定并完成年度清算的具体工作计划等准备工作；全面完成当年各月份的月度结算与支付，以定点医疗机构为单位，分别逐月累计其月度结算支付数据，作为年度清算的基础数据。各定点医疗机构各月月度结算暂缓支付的超定额费用，作为年度清算的资金保证,按年度清算结果多退少补。—4—（二）印发通知。结算处完成6月月度结算工作后，8月20日前牵头组织通知有关定点医疗机构申报并核对年度清算资料；（三）采集年度清算相关数据，核定结算人次。结算处采集大额人次及费用、住院零星报销的人次及费用、需补拨补扣的人次及费用等数据，核定全年结算人次。（四）确定各医疗机构年度参保人的总体自费率。9月10日前结算处汇总医疗机构全年参保人的普通疾病住院医疗费用情况，确定各医疗机构年度参保人的总体自费率。总体自费率计算公式见附件2。（五）组织随机抽查病例专家评审工作。医保审核处根据《广州市社会医疗保险医疗费随机抽查病例评审方法（试行）》（附件3）完成对有关定点医疗机构病例抽查及专家评审工作，并确定每所定点医疗机构病例评审分数。医保审核处于9月15日前，将评审结果交接给医疗费结算处。（六）确定大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分。医保审核处汇总各医疗机构全年大额医疗费用专家评审分数及随机抽查病例专家评审得分，确定年度清算总体平均得分，并于9月15日前，将评审结果交接给结算处。（七）实施年度综合考评工作。监督处根据《关于实施定点医药机构综合考评制度的通知》完成对有关定点医疗机构年度综合考评工作，确定各医院的综合考核得分，并于9月15日前，将考核结果交接给医疗费结算处。—5—（八）完成年度预清算并反馈各医疗机构。9月30日前结算处汇总年度费用、总体自费率、大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分、年度综合考核得分等数据，按《广州市社会医疗保险医疗费年度清算公式与方法》（详见附件1），生成清算支付数据及年度清算审核支付表初稿；将预清算结果反馈医疗机构，并根据合理意见调整清算结果。（九）年度清算结果报局领导审定，以局名义呈报市人力资源社会保障局领导核准。10月10日前结算处将确定的年度清算审核支付表及汇总表呈局领导审定，由办公室以局名义行文报市局领导核准。（十）年度清算资金拨付。结算处于10月中旬将支付结果交接给计财处，计财处在10个工作日内向医疗机构拨付医疗费用年度清算资金。（十一）资料归档。结算处将年度清算各项工作内容有关业务资料按规定存档备查。四、年度清算工作流程详见附件1。五、工作要求（一）高度重视，认真负责。年度清算工作是医疗保险经办机构的重要工作内容，关系到医疗保险基金安全，医疗保险运行秩序，各有关处室、分局均应高度重视，并按照本文分工任务拟定具体实操安排,实施过程中遇到新情况和新问题要及时请示报—6—告。（二）合规合理，严谨细致。各处室、分局均应严格按照结算办法及其他相关政策规定和内控规则开展各项工作，对各项数据应认识查核，做到交换核对，确保不遗漏、不出错。（三）统筹兼顾，科学开展。要正确处理年度清算工作与日常工作的关系，做到提前部署，科学安排，并在工作中探索经验，找出更科学、高效、合理的工作方法，提升年终清算工作的绩效。附件：1.广州市社会医疗保险医疗费年度清算工作流程2.广州市社会医疗保险医疗费年度清算公式及方法3.广州市社会医疗保险医疗费年度清算随机抽查病例评审方法（试行）广州市医疗保险服务管理局二〇一〇年六月八日—7—附件1广州市社会医疗保险医疗费年度清算工作流程结算处通知医院申报年终清算数据结算处受理医院的清算资料结算处将初步形成的清算审核支付表向各定点医疗机构反馈结算处根据医院的合理意见调整清算数据，形成最终的年度清算审核支付表及支付汇总表局领导审签支付汇总表计划财务处根据支付汇总表进行拨付定点医疗机构结算处采集数据及统计自费率结算处核定各定额结算方式的定额人次10个工作日50个工作日内完成医保审核处组织随机抽查病例评审工作，确定评审分数医保审核处组织大额病例评审工作，确定大额费用评审分数监察处实施综合考评工作，确定综合考核分数结算处汇总各评审及考核分数结算处将相关资料归档结算处将清算报表寄发—8—附件2广州市社会医疗保险医疗费年度清算公式与方法一、超定额4倍以上部分统筹支付费用的算法。（一）先计算超定额4倍以上部分基本医疗费用超定额4倍以上部分基本医疗费用总额=大额病例基本医疗费用总额-定额结算标准×4×费用超定额4倍以上的人次。（二）然后计算超定额4倍以上部分记账费用总额超定额4倍以上部分记账费用总额=超定额4倍以上部分基本医疗费用×超4倍以上统筹金支付率。（三）再计算超定额4倍以上统筹支付费用超定额4倍以上部分统筹支付费用=超定额4倍以上部分记账费用总额×大额医疗费用评审支付比例。二、定额4倍以内支付费用的算法。（一）先计算次均基本医疗费用次均基本医疗费用=（基本医疗费用总额-超定额4倍以上基本医疗费用总额）÷定额人次。再根据次均基本医疗费用与定额结算标准的比，进行定额费用的年终清算。（二）实际发生的次（日）均基本医疗费用小于定额结算标准85%的算法。统筹支付费用=基本医疗共付段记账费用总额+重大疾病补助—9—共付段记账费用总额-超定额4倍以上部分记账费用总额。（三）实际发生的次（日）均基本医疗费用大于或等于定额结算标准85%、但小于定额结算标准的算法。1.先计算实际发生的相应统筹支付费用。统筹支付费用=基本医疗共付段记账费用总额+重大疾病补助共付段记账费用总额-超定额4倍以上部分记账费用总额。2.然后计算实际发生的基本医疗费用与平均费用定额结算标准之间余额（简称“定额剩余”）。定额剩余=（定额结算标准-次(日)均基本医疗费用）×定额人次（住院床日数）。3.再计算对“奖励性”的“定额剩余支付额”：均定额剩余支付额=定额剩余×统筹金支付率×定额剩余支付比例。（四）实际发生的次（日）均基本医疗费用大于定额结算标准，但小于或等于定额115%的算法。1.先计算定额标准内的相应统筹支付费用。按定额标准计算的统筹支付费用=定额结算标准×定额结算人次（或住院床日）×统筹基金支付率。2.再计算超定额标准部分的相应统筹补偿费用（以下称超标补偿费用）。定额超标补偿费用=（实际发生的次（日）均基本医疗费用-定额结算标准)×定额人次（或住院床日）×统筹金支付率×超标补偿率。—10—（五）实际发生的次（日）均基本医疗费用大于定额结算标准115%的算法。1.先计算定额标准内的相应统筹费用。按定额标准计算的统筹支付费用=定额结算标准×定额结算人次（或住院床日）×统筹基金支付率。2.再计算超标补偿费用。超标补偿费用=定额结算标准×15%×定额人次（或住院床日数）×统筹基金支付率×超标补偿率。三、超自费率标准费用的算法。（一）先计算自费率。自费率=自费费用÷总医疗费用。（二）然后计算超自费率标准费用超自费率标准金额=（自费率-标准自费率）×总医疗费用。四、年终清算统筹应支付费用总额的算法。普通疾病住院年度清算实际支付费用=定额标准内统筹支付费用+定额剩余支付额或超标补偿费用+超定额4倍以上部分统筹金应支付费用-累计月度支付费用-超自费率标准的费用。五、注意事项（一）单病种及其他医疗费用年度清算参照普通定额结算，但超标费用不予支付。（二）以上各项数据保留两位小数位数。附件：年度清算方法范例—11—附件年度清算方法范例一、年度次均基本医疗费用＜定额结算标准的85%例1：某三级定点医院本年度的定额结算标准为11,000元，本年度发生的住院医疗总费用及医保局审核费用如下：单位：（元）定额人次总医疗费用自费费用部分项目自付费用起付标准费用共付段自付费用统筹记帐费用10124,00030,0004,00020,00014,00056,000其中大额费用1例，费用如下：人次总医疗费用自费费用部分项目自付费用起付标准费用共付段自付费用统筹记帐费用大额评审支付率150,5001,0002,5002,0009,00036,00095%根据上表数据可计算得出：超定额4倍以上部分费用（基本医疗费用）=2000+9000+36000-4×11000×1=3000元；本年医院的次均基本医疗费用＝（20000+14000+56000-3000）÷10＝8700元而定额的85%=11000×85%=9350元。—12—由此可判断：本年医院的次均基本医疗费用小于定额结算标准85%，按实结算。统筹基金大额医疗费用支付率=36000÷（2000+9000+36000）=76.60%；超定额4倍以上部分记账费用=3000×76.60%=2298元；所以，本年度定额结算医保统筹应支付费用＝56000-2298＝53702元；超4倍以上费用结算应支付费用=2298×95%=2183.1元。自费率=30000÷124000=24.19%，超自费率标准的费用=（24.19%-15%）×124000=11395.6元全年应支付=53702+2183.1-11395.6=44489.5元。二、定额结算标准的85%≤年度次均基本医疗费用＜定额结算标准例2：某三级定点医院本年度的定额结算标准为9,000元，本年度发生的住院医疗总费用及医保局审核费用如下：定额人次总医疗费用自费费用部分项目自付费用起付标准费用共付段自付费用统筹记帐费用10100,0006,0004,00020,00014,00056,000其中大额费用1例，费用如下：人次总医疗费用自费费用部分项目自付费用起付标准费用共付段自付费用统筹记帐费用大额评审支付率150,5001,0002,5002,0009,00036,00095%根据上表数据可计算得出：超定额4倍以上部分费用（基本医疗费用）=2000+9000+36000-4×9000×1=11000元；—13—本年医院的次均基本医疗费用＝（20000+14000+56000-11000）÷10＝7900元而定额的85%=9000×85%=7650元。由此可判断：本年医院的次均基本医疗费用大