心血管疾病北京大学基础医学院

二十一世纪威胁人类健康的重大公共卫生问题北京大学第三医院心内科毛节明心血管疾病心血管病是全球死亡的首要原因!!!发达国家中心血管疾病的主要死因－－冠心病心血管病是全球死亡的首要原因•全死因中心血管疾病死亡占50%•发达国家死亡中近50%是死于心血管疾病•发展中国家死亡中25%归因于心血管疾病•全球死因顺位的前两位均是心血管疾病全球死因顺位死因顺位死亡人数（万）缺血性心脏病72脑血管疾病46急性下呼吸道感染37.45结核29.1慢性阻塞性肺部疾患（COPD）28.9摘自1998WHO全球健康报告人口老龄化－冠心病发病率21世纪初30年内，全球将面临的严重问题1990年代跨入老龄化国家行列的为8.59％2020年，跨入老龄化国家行列的10％2030年，跨入老龄化国家行列的将达21.5％老年人群健康脆弱，有极高的患病率老龄化趋势将使慢性病增加，冠心病增加冠心病流行趋势北欧、北美、西欧等市场经济国家和地区冠心病的发病率在下降——预防欧洲中东部，包括前苏联的许多地区，冠心病发病率正在以惊人的速度上升。发展中国家，亚洲人口冠心病发病率明显升高——生活方式的逐渐西化。亚洲人群冠心病的流行特征死亡率各国间有不同新加坡最高（150/10万）、马来西亚100/10万香港50/10万、中国:男81/10万,女35/10万年龄结构不同菲利宾60％人口19岁、香港、日本预期寿命男76岁、女80岁经济发展速度不一样致动脉硬化冠心病危险因素水平不同脂肪摄入量、血胆固醇水平、吸烟率、糖尿病未来我国冠心病患病率年龄组2000年（万人）2010年（万人）2020年（万人）2030（万人）30169188221279408981523179422295010491997349542286021583577658312149患病率（‰）335282124增加倍数11.52.43.7中国心血管疾病流行趋势不容乐观摘自1998WHO全球健康报告中国心血管疾病流行趋势不容乐观1998年，心血管疾病死亡占总死亡的58%2020年，心血管疾病死亡占总死亡的79%冠心病和脑卒中将成为心血管疾病中的主要原因中国冠心病流行趋势明显的性别差异男性高于女性明显的地区差别城市高于农村北方高于南方南方沿海城市发病率显著上升在人群中流行分布差异较大冠心病事件年龄标化发病率05010015020025030019841985198619871988198919901991199219931994199519961997男性女性合计部分监测人群，1984-1997年（35-74岁，1/10万）引自卫生部《全国卫生统计年报资料》1988-1996我国城市和农村冠心病死亡率（/10万）010203040506070198819891990199119921993199419951996城市农村引自卫生部《全国卫生统计年报资料》1988-1996心血管疾病是全球疾病负担的首要原因1990年2020年顺位疾病或伤害顺位疾病或伤害1下化呼吸道感染1缺血性心脏病2腹泻2抑郁症3孕产期疾病3交通事故4抑郁症4脑血管疾病5缺血性心脏病5COPD摘自1998WHO全球健康报告中国动脉硬化冠心病流行趋势各种致动脉硬化冠心病危险因素均在上升高血压缺少锻炼饮酒过量吸烟超重糖尿病血脂异常遗传因素不合理膳食结构冠心病发病的病理基础是动脉粥样硬化（atherosclerosis）（冠状动脉粥样硬化）动脉内皮功能失调－动脉硬化的始动因素706050403020100钙化、出血、溃疡、血栓纤维斑块脂纹、粥样斑块内皮损伤临床表现（年龄）动脉内皮功能失调－动脉硬化的始动因素动脉内皮损伤血管壁重构高血压糖尿病吸烟高血脂损伤后的内皮渗漏，粘附，不能正常收缩和舒张冠状动脉病变的进展过程Copyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.冠状动脉——心绞痛、心肌梗死脑动脉——脑卒中、缺血性脑病肾动脉——尿毒症下肢动脉——间歇性跛性动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)脂斑期标本取自5岁儿童的主动脉动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)脂纹期标本取自20岁青年的主动脉动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)纤维斑块期主动脉纤维斑块动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)斑块破裂主动脉斑块中有溃疡形成动脉硬化的病因多因素作用危险因素（riskfactors）一个全球的视角——减少危险因素危险因素是一个流行病学概念。特点为：具有普遍性、可重复性及量效关系。在某种因素存在或暴露时动脉硬化发生的危险性增加，进行干预后可能减少其发生率，这些因素称为动脉硬化的危险因素。迄今已提出的动脉硬化的危险因素达200多种。危险因素的概念动脉硬化（冠心病）危险因素传统危险因素高血压高胆固醇血症吸烟糖尿病家族史等动脉硬化（冠心病）危险因素冠心病相关的新危险因子生活方式改变体力活动减少精神紧张超重环境因素炎症不可改变的危险因素：致病性、负荷性、条件性、促发性、易感性，有助于找出防治的重点对象年龄性别家族史等可改变的危险因素：往往与生活方式、环境因素有关，是需要控制的重点内容高血压高胆固醇血症糖尿病吸烟等动脉硬化（冠心病）危险因素分类致病性危险因素吸烟、高血压、高血脂（TC、LDL-C）、低HLD-C、高血糖斑块负荷性危险因素年龄、静息心电图ST改变条件性危险因素：高TG、高Lpa、高HcyAHA冠心病危险因素分类AHA冠心病危险因素分类促发性危险因素肥胖、体力活动少、男性、早发冠心病家族史、社会经济因素、行为因素（精神抑郁）、胰岛素抵抗易感性危险因素左心室肥厚除低密度脂蛋白（LDL-C）外的另5类危险因素：吸烟高血压低HDL-C（1.03mmol/L或40mg/dl）早发冠心病家族史•男性55岁•女性65岁年龄（男性≥45岁；女性≥55岁）美国胆固醇教育计划--ATPIII生化指标血管内皮功能检测炎症相关指标有关基因检测病原体感染血栓形成的有关指标其他冠心病危险因素无危险因素吸烟吸烟高脂血症吸烟高血压高脂血症年龄（岁）5052545658606264？吸烟酗酒高血压糖尿病高脂血症精神压力···动脉粥样硬化与冠心病危险因素危险因素－年龄成年男性发病率随年龄增加；50岁以上女性，绝经期后，呈相同趋势；冠心病始于生命早期，危险因素的存在加速病变进展；遗传性高血脂症可能在40岁以前发病；35-74岁人群，年龄每增加10岁，冠心病发病率增高1-3倍、脑卒中发病率增加1-4倍。危险因素－性别男性：随年龄增加，危险性显著增加，25-74岁男性冠心病发病率是女性的1.1-6.2倍，脑卒中为1.2-3.1倍绝经前妇女，如无糖尿病、无遗传性高脂血症，较少发生冠心病绝经后妇女，冠心病危险显著增加，发病率与同龄男性接近危险因素－高血压高血压常伴发高脂血症和高凝状态高血压常伴有躯体肥胖和遗传史单纯收缩压升高也增加冠心病的危险，需积极治疗血压受遗传和环境因素共同影响生活方式和膳食对血压有一定影响高血压是脑卒中、冠心病和其他心血管疾病的独立危险因素，降压治疗可降低脑卒中和冠心病类别收缩压/舒张压理想血压120/80正常血压130/85正常高值130～139/85～891级高血压（“轻度”）140～159/90～99亚组：临界高血压140～149/90～942级高血压（“中度”）160～179/100～1093级高血压（“重度”）≥180/≥110单纯收缩期高血压≥140/90亚组:临界收缩期高血压140～149/90血压水平的定义和分类（WHO／ISH）JNC7：高血压分类正常120and80高血压前状态120–139or80–89高血压1期140–159or90–99高血压2期160or100血压分级SBPmmHgDBPmmHg危险因素－高脂血症常用血脂检查项目：总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）危险因素－高脂血症常用血脂检查项目：总胆固醇（TC）↑甘油三酯（TG）↑高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）↓低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）↑危险因素－高脂血症血清总胆固醇（TC），低密度脂蛋白（LDL-C）与冠心病危险密切相关，呈直接和因果相关，是冠心病的主要危险因素。降低LDL-C的治疗，能降低近期冠心病的危险性达40%，同时还可能降低远期危险。•高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）具有抗动脉硬化作用，•低HDL-C血症是一种很强的独立的冠心病预测因素。对1211例患者10余年随访研究发现：HDL-C从低水平组升至正常水平组时，急性心肌梗死减少40%，冠心病死亡减少53%；从正常水平组升至高水平组时，急性心肌梗死减少56%，冠心病死亡减少50%。高密度脂蛋白－胆固醇（HDL-C）危险因素－糖尿病糖尿病患者动脉粥样硬化发生率为非糖尿病患者的2-3倍，且发病早、病变进展迅速，是其常见的死亡原因糖尿病患者冠脉造影示多支血管病变、弥漫病变、钙化病变多见糖尿病人合并脑动脉、肾动脉及外周动脉硬化多见糖尿病人合并高脂血症、高血压、高凝状态危险因素－个人病史有外周血管病史脑卒中或短暂脑缺血发作者冠心病危险性增大危险因素－家族史血管疾病发作时间早晚：＞60岁发病为低危险中青年（＜40岁）发病为高危险与病人血缘关系的远近患病亲属的比例遗传性高脂血症，常在40岁以前发病有冠心病或外周血管病家族史：MyFamily危险因素－体力活动和饮食生活方式缺乏锻炼久坐生活方式不合理饮食结构是冠心病（CHD）独立危险因素危险因素－吸烟吸烟量、吸烟时间（包/年）雪茄或烟斗也增加心血管病危险亚洲、欧洲东部和中部发病率呈上升趋势，与吸烟有关危险因素－肥胖•超重加剧其他危险因素（血脂、血压、血糖），超重本身也是CHD的危险因素•体重指数BMI=体重/身高的平方(kg/m2)BMIWHO分类大众化称谓＜18.5Kg/m2不足标准体重瘦20-25Kg/m2健康体重健康、正常或可接受体重25.0-29.9Kg/m21级超重超重30.0-35.0Kg/m22级超重肥胖35.0-40.0Kg/m23级超重病态肥胖WHO按BMI对超重的划分向心性肥胖•腰围/臀围：男性≥0.9女性≥0.85•苹果形向心肥胖，脂肪集中在腰腹部。•梨形向心性肥胖，脂肪集中在臀部及大腿。肥胖引起疾病的比例疾病比例2型糖尿病61%胆囊疾病30%高血压病25%冠心病17%骨关节病14%危险因素－心理因素应激、缺乏社会支持、焦虑、抑郁等负性情绪，社会经济地位心理因素对坚持治疗产生不利作用，降低疗效巴西医生10年追踪随访发现：不廉洁官员有60%患病和死亡廉洁官员仅有16%患病和死亡危险因素－饮食钠摄入量：尿钠排泄量与收缩压显著相关限制盐摄入量为4-6g/天SBP↓4mmHg，DBP↓2mmHg饮酒：大量饮酒(＞30g/d)与血压升高密切相关，是脑卒中的危险因素。危险因素－饮食钾摄入量：与血压水平负相关新鲜蔬菜和水果是钾来源饮食中抗氧化物与CHD发病率相关西红柿、胡萝卜、蔬菜、洋葱、全麦、茶中富含维生素E、胡萝卜素HCY与血栓性疾病EC功能损伤血小板活化凝血因子活化蛋白C活性降低血栓调节素下调纤溶活性降低凝血活性升高HCY危险因素－炎症动脉硬化斑块的不稳定－急性冠脉综合征与炎症密切相关炎症使斑块纤维帽变薄、破裂，继而血栓形成，血管腔阻塞，可导致不稳定心绞痛、急性心肌梗死、甚至猝死病原体感染肠道病毒（enterovinus）感染可能为中青年男性罹患冠心病和急性心肌梗死的独立危险因素。单纯疱疹病毒（HSV）-1和C.peumoniae同时感染增加冠心病发生的危险性。不同病