血小板疾病的分类及研究途径-上海交通大学医学院精品课程

血小板疾病的分类及研究途径颜佳毅马玲瑛顾韧赜林紫薇【摘要】本文总结了血小板疾病的分类并以特发性血小板减少性紫癜为例介绍了典型免疫性血小板疾病的发病机制及治疗手段，在发病机制方面由过去简单认为血小板抗体吸附引起单核-巨噬细胞系统吞噬衍变到目前对细胞免疫异常的认识，在治疗方面近年来也出现了对幽门螺杆菌的相关研究及干细胞移植、基因调控等新兴技术的应用，相信随着医学科学的发展，人们对血小板疾病的认识及治疗会有更长远的发展前景。【关键词】分类，特发性血小板减少性紫癜，自身免疫，PAIg，免疫耐受，治疗一、血小板疾病的分类（一）血小板数量异常1.血小板减少1.1生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、无巨核细胞性血小板减少性紫癜、放疗或化疗后的骨髓抑制1.2破坏过多：如特发性血小板减少性紫癜（ITP）、Evans综合征1.3消耗过度：如弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）1.4分布异常：如脾功能亢进2.血小板增多：如原发性出血性血小板增多症、继发于脾切除后（二）血小板质量异常1.遗传性：如血小板无力症、巨大血小板综合征2.获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起二、血小板疾病的研究途径在众多血小板疾病中，ITP是个典型的例子，且是以目前比较多见的免疫功能紊乱为核心机制的疾病，我们将以ITP为例来谈谈对血小板疾病的研究途径及一些新的认识。（一）定义特发性血小板减少性紫癜（Idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）是因免疫功能异常使血小板破坏增多的临床综合征，以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板计数减少、骨髓巨核细胞成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗自身血小板抗体产生为特征。现有人将其称为免疫性血小板减少性紫癜（Immunogicthrombocytopenicpurpura），这并不确切，因为原发性免疫性血小板减少性紫癜才称为特发性血小板减少性紫癜（ITP）。（二）分型ITP可分为急性与慢性两型，两者在临床表现、病程与转归等方面有一定差别，具体见下表。急性ITP与慢性ITP的比较分型急性ITP慢性ITP主要发病年龄2~6岁20~50岁性别差异男≥女女：男约4：1前驱感染史常1~3周前常常无严重出血相对较多相对较少血小板计数常20109/L常30~80109/L嗜酸细胞、淋巴细胞增多较多见罕见病程2~6周，最长6个月数月至数年自发缓解80%少，常反复发作急性ITP免疫状态好，但由于从正常免疫监视逃逸后产生过多的抗血小板抗体造成血小板破坏，随病原菌清除而恢复，为急性、自限过程，大多不需要特殊治疗可恢复[1]，因此以下主要讨论慢性ITP。（三）流行病学ITP的年发病率约为120/100万人，其中，慢性ITP约为40~100/100万人，难治性ITP约为10/100万人。（四）发病机制1.抗血小板自身抗体血小板相关免疫球蛋白（PAIg）的产生是目前最被接受的发病机制。单核-巨噬细胞系统破坏自身抗体覆盖的血小板导致血小板计数的降低，巨核细胞增殖和成熟障碍。有一系列证据可以证明血小板相关抗体的存在：①ITP患者分娩的婴儿血小板减少；②ITP患者血浆输给正常人，受者血小板减少；③正常人血小板输给ITP患者，输入的血小板寿命缩短（12~24小时），而ITP患者血小板在正常血浆中存活期正常（8~10日），提示患者血浆中可能存在破坏血小板的抗体；④ITP患者血小板膜表面抗体即PAIg明显高于正常人；⑤糖皮质激素、血浆置换、静注丙种球蛋白等治疗对ITP有肯定疗效，提示本病与免疫因素有密切联系[2]。PAIg中PAIgG的比例大于70%，且以PAIgG1居多。PAIgG的性质未明，可分为特异性与非特异性，前者通过抗体Fab片段与血小板相关抗原结合；后者在循环血中形成免疫复合物（ImmuneComplex，IC），通过抗体Fc片段与血小板膜Fc受体非特异结合。PAIg相应的靶抗原可以是血小板膜糖蛋白，如IIb/IIIa（CD41）、Ia、Ib、IIa、IV、CD9等；巨核细胞上也存在与血小板相同的抗原，因此ITP患者骨髓中巨核细胞也会被自身抗体攻击而发育成熟受阻。PAIg的产生部位主要在脾脏，PAIg的Fab片段与血小板相关抗原结合，PAIg的Fc片段暴露，与巨噬细胞Fc受体结合，于是血小板被巨噬细胞吞噬。肝脏为血小板被破坏的次要场所，PAIg与血小板相关抗原结合，补体激活，C3b附着于血小板表面被库否细胞C3b受体识别，尔后血小板被吞噬、破坏。骨髓在脾切除后成为主要破坏血小板的场所。血循环中的PAIgM结合补体的能力较强，通过补体经典途径也可以引起血小板溶解破坏。2.感染多数急性ITP患者在发病前2周左右有呼吸道感染史，慢性ITP患者常因感染而致病情加重，可见，细菌及病毒感染与ITP的发病有密切关系，其主要机制为：①病毒可作为半抗原，与血小板糖蛋白结合形成全抗原，刺激抗体的产生；②病毒抗原与PAIg形成IC，IC与血小板膜Fc受体结合，导致血小板构型改变，在通过脾和肝时易停留，从而增加了被单核-吞噬细胞系统清除的几率，感染还可加强吞噬系统的功能。3.细胞免疫这是近年来得到很大发展的一个新认识。刺激性免疫应答使细胞因子产生增强；T淋巴细胞功能异常，自身反应性T细胞未在阴性选择中被胸腺清除；Fas、FasL的表达及功能缺陷；CD4+CD25+Tr细胞功能异常，以上种种都将导致T细胞免疫耐受的丧失，从而攻击自身抗原，使血小板破坏异常增加[3]。CD4+CD25+Tr细胞是一类具有独特免疫调节作用的专职抑制细胞，它能抑制CD4+T细胞和CD8+T细胞的活化增殖及其免疫功能，而在ITP患者，Tr细胞的数量减少或功能异常，导致T细胞免疫耐受的丧失。Foxp3一种转录因子，它特异地表达于CD4+CD25+Tr细胞亚群上，通过调节Foxp3基因的表达，可提高ITP患者外周血中Foxp3+CD4+CD25+Tr细胞的数量，诱导免疫耐受的形成[4]。4.雌激素证据：ITP在女性多见，且青春期、绝经前后、妊娠时发生或加重。现发现雌激素有抑制血小板生成及增强单核-吞噬细胞系统对构型改变的血小板的清除作用。具体机制不明。5.遗传因素组织相容性抗原为HLA-DRW2的人群多发，提示ITP的发病在一定程度上可能受基因调控，有其遗传易感性。（五）治疗血小板计数高于30109/L的患者无须特别治疗，可采取监护、观察、随访的措施。1.一线治疗1.1糖皮质激素口服糖皮质激素为大多数患者的首选治疗。糖皮质激素可抑制单核-巨噬细胞系统的吞噬作用、抑制骨髓产生抗体以及降低毛细血管通透性、减轻出血。常用药为强的松，初始剂量为0.25mg/kg•d~1mg/kg•d，有效者则在数周内逐渐减至维持量，4~6周无效者，停用。病程短的初治者有效率可达80%。应用激素治疗的缺点是易复发。1.2静注丙种球蛋白（IVIg）IVIg可封闭巨噬细胞Fc受体，使血小板破坏减少以及抑制抗体的产生。适用于需快速提升血小板的情况，如手术、严重出血、难治性ITP等，5~7天起效，但患者的治疗反应是暂时的。IVIg的优点是安全性好、短期效果较明显。1.3脾切除脾切除术去除了产生抗体和破坏血小板的部位，治疗效果明显。适用于激素治疗3~6个月无效；激素治疗有效，但需较大量维持；有使用激素的禁忌；以及以脾脏破坏为主的病例。脾切除治疗的有效率可达70~90%，持久完全缓解率45~60%，即使无效，往往也可使激素的需要量减少。行脾切除前应严格掌握指征。2.二线治疗二线药物的种类很多，主要根据患者的年龄、临床表现的严重程度、血小板计数、原发耐药还是复发以及从缓解到复发的时间来选择二线药物。在治疗时要考虑到药物长期应用可能出现的不良反应，及时给予相应处理[5]。2.1免疫抑制剂类包括长春新碱（VCR）、硫唑嘌呤、环磷酰胺（CTX）、环孢霉素A（CsA）、氯酚酸酯（骁悉，MMF）等。其通过影响细胞内信号转导旁路等途径选择性抑制细胞毒T细胞，一般用于难治性ITP，但其长期疗效、有效剂量及不良反应等还有待进一步确定。2.2达那唑达那唑为雄激素衍生物，可拮抗雌激素的作用，对部分病例有效。2.3抗Rh(D)免疫球蛋白Anti-Rh(D)Ig是从血浆中分离出的对Rh(D)抗原具有高度亲和力的免疫球蛋白，被Anti-Rh(D)Ig包被的红细胞与被抗体覆盖的血小板竞争性结合单核-巨噬细胞Fc受体，减少单核-巨噬细胞对血小板的破坏。该药一般对Rh(D)抗原阳性患者疗效较好，有效率达70％~90％，未切脾者疗效更佳[6]。3.其他治疗3.1干扰素α(IFN-α)IFN-α有免疫调节作用，对部分难治性ITP有效。但干扰素在个别情况下可加剧血小板减少及出血，还可能引发贫血，限制了它的临床应用。目前国内应用该药的经验不多[7]。3.2抗CD20单克隆抗体抗CD20抗体可抑制CD20+B淋巴细胞的功能，减轻自身抗体的产生，适用于难治性ITP的治疗。代表药物是美罗华。3.3抗幽门螺杆菌治疗有研究发现ITP患者Hp感染阳性率高于正常人，对于Hp感染阳性的难治性ITP患者，根除Hp的方法治疗ITP是行之有效的[8]。3.4自体造血干细胞移植近年来大剂量化疗联合造血干细胞移植用于难治性ITP取得了一定效果[9]。3.5冻干人纤白蛋白微球白蛋白微球应用于出血性疾病如白血病、再生障碍性贫血、MDS等已有一定历史[10]。目前上海瑞金医院提出利用冻干人纤白蛋白微球治疗ITP的方案：以白蛋白制成与人类血小板相似的体积和形状，然后以人纤维蛋白原（Fg）包裹上述白蛋白微球，这种微球便模拟人体内已激活的表达有特殊蛋白及其与Fg形成的复合物，竞争性地被单核-吞噬细胞系统清除。【参考文献】[1]吴润晖.儿童特发性血小板减少性紫癜研究进展.实用儿科临床杂志,2007,22(3):161-164.[2]内科学(第6版)P.659.人民卫生出版社.[3]B.Zhouetal.CriticalReviewsinOncology/Hematology.54(2005).107–116.[4]薛俭成,伍昌林,刘仿.调节性T细胞及Foxp3基因在特发性血小板减少性紫癜患儿免疫失调中的作用.中华儿科杂志,2007,45(8):631-632.[5]侯明,秦平.欧美国家特发性血小板减少性紫癜诊治意见介绍.中华血液学杂志,2005,26(3):191-192.[6]何志旭.特发性血小板减少性紫癜诊断治疗进展.实用儿科临床杂志,2007,22(15):1131-1134.[7]闰振宇,赵永强.难治性特发性血小板减少性紫癜的诊断及治疗.内科急危重症杂志,2006,12(6):252-254.[8]何晖,翟明.特发性血小板减少性紫癜与幽门螺杆菌感染的相关性研究.中国实用内科杂志,2007,27(20):1633-1634.[9]张薇,周道斌,赵岩,冷晓梅,蒋颖,沈悌.自体外周血干细胞移植治疗难治性免疫性血小板减少性紫癜及随访.基础医学与临床,2007,27(5):573-576.[10]向兵,刘霆,岳世韬,贾永前,廖小梅,牛挺.血栓微球治疗血小板减少性出血的临床观察.血栓与止血学,2001,7(4):167-169.