门诊特殊疾病准入标准-四川省医疗保险管理中心文件

省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准第一类特殊疾病一、糖尿病(一)准入标准：(1)糖尿病症状+餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖(VPG)≥11.1mmol／L。(2)空腹静脉血浆葡萄糖(FVPG)≥7.0mmol／L。(3)口服葡萄糖耐糖试验2h血糖(2hPG)≥11.1mmol／L。具备以上任何一项指标时还须在另一天重复测定一次静脉血浆葡萄糖(VPG)，其结果也须达到标准者。(二)申报所需资料：(1)三级医院提供的不同日期两次以上达到糖尿病诊断标准的静脉血浆葡萄糖化验报告单；(2)三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。二、高血压病(一)准入标准：(1)达到高血压水平3级SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg者。(2)达到高血压水平2级SBP160一179mmHg或DBP100—109mmHg者。(二)申报所需资料：(1)三级医院提供的①血压测量24小时动态血压监测报告，②必要时提供靶器官损害或临床相关病变的检查报告单；(2)三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。三、再生障碍性贫血(一)准入标准：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。②骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少)，骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。(有条件者应作骨髓活检等检查)。③能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。符合以上3项者。(二)申报所需资料：(1)三级医院提供的①血常规、②骨髓检查报告单；(2)三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。四、甲亢病(一)准入标准：①甲亢的临床表现。②甲状腺功能试验指标达到甲亢病诊断标准。符合以上2项者。(二)申报所需资料：(1)三级医院提供的甲状腺功能测定检查报告单；(2)三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。五、脑血管意外后遗症(一)准入标准：1．有急性脑血管病病史(如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等)。2．有相应的客观检查诊断依据资料(如脑CT或MRI报告单等)。3．经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征：(须有任意2项以上达到标准者)(1)意识障碍：格拉斯哥(Glasgowcomascai，GCS)昏迷量表评定≤11分；(2)肢体运动功能障碍：①肌力(Lovert分级法)III级肌力；②肌张力：Ashworth痉挛量表评定≥II级；③偏瘫运动功能评定(Brunnstrom评价法)≤3级：(3)失语症程度(BDAE分级法)2级；(4)认知障碍：简易精神状态检查(MMSE)17分。4．经临床治疗三个月后脑血管意外后遗症达到中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分为中型或重型者。具有以上l、2、3条件或l、2、4条件达到标准者。(二)申报所需资料：(1)三级医院脑CT或MRI报告单；(2)三级医院提供的近期神经功能体征检查记录和证明；(3)三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。六、精神病(稳定期)(一)准入标准：1．精神分裂症(1)症状标准在下述症状中至少具有2项；①联想障碍；②妄想；③情感倒错或明显的情感淡漠；④幻听；⑤行为障碍；⑥意志减退；⑦思想插入、被夺或中断；⑧被动体验。(2)严重标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。(3)病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续1个月。(4)排除标准排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。符合上列四条标准者。2．情感性精神障碍(躁狂发作)(1)症状标准在下述症状中至少具有3项：①言语增多；②联想加快或观念飘忽；③注意力不集中或随境转移；④自我评价过高；⑤自我感觉良好或精力特别充沛，活动增多；⑥睡眠需要减少；⑦行为轻率，不顾后果；⑧性欲亢进。(2)严重标准严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。(3)病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续1周。(4)排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的继发性躁狂。符合上列四条标准者。3．情感性精神障碍(抑郁发作)(1)症状标准在下述症状中至少具有4项：①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③联想困难或自觉思考能力显著下降；④自我评价过低或自责自罪；⑤动作迟钝或激越；⑥反复出现想死的念头或有自杀行为；⑦失眠、或早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重下降；⑨性欲减退。(2)严重标准社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。(3)病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续2周。(4)排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。符合上列四条标准者。(二)申报所需资料：(1)四川大学华西医院精神病专科、成都市第四人民医院的病情证明书；(2)四川大学华西医院精神病专科、成都市第四人民医院的门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。七、肝硬化(一)准入标准：l、慢性肝病病史。2、肝功能检查(有任意2项以上达到标准者)①转氨酶升高，AST／ALT1.2；②凝血酶原时间延长；③白蛋白降低，白球蛋白比例倒置；④总胆红素升高。3、超声或CT检查和(或)胃镜检查(有任意2项以上达到标准者)①门静脉直径1.5cm，脾脏增大，脾静脉O.8cm；②早期肝大，晚期肝缩小，肝裂增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平；③腹水；④食管胃底静脉曲张。符合以上1、2、3条件。(二)申报所需资料：(1)三级医院提供的①血常规：②肝功能；③肝脾B超或CT和(或)胃镜检查报告单；(2)三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。八、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎(一)准入标准：1．急性肝炎(甲、乙、丙、丁、戊型)为一种自限性疾病，多数病人在6个月内能治愈。急性期常规住院治疗，如出院后需继续门诊治疗者(其享受门诊特殊疾病医疗保险的期限为6个月)。2．慢性乙型肝炎(具备以下3项者)(1)病程超过半年。(2)有肝炎症状、体征及肝功能异常者(转氨酶升高大于正常值上限的二倍)或肝组织病理学检查符合慢性肝炎(肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死G≥2或中度以上纤维化S≥2)。-(3)有一种以上现症HBV感染标志阳性：①血清HBsAg阳性；②血清HBVDNA阳性；③血清抗-HBclgM阳性；④肝内HBcAg和／或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。3．慢性丙型肝炎(具备以下3项者)(1)病程超过半年。(2)有肝炎症状、体征及肝功能异常者(转氨酶升高大于正常值上限的二倍)或肝组织病理学检查符合慢性肝炎(肝组织学显示炎症坏死G≥2或中度以上纤维化S≥2)。(3)有血靖抗-HCV阳性，或血清和／或肝内HCvRNA阳性。4．慢性丁型肝炎(具备以下3项者)(1)病程超过半年。(2)有肝炎症状、体征及肝功能异常者(转氨酶升高大于正常值上限的二倍)或肝组织病理学检查符合慢性肝炎(肝组织学显示炎症坏死G≥2或中度以上纤维化S≥2)。(3)有血清抗-HDVIgG持续高滴度，HDVRNA持续阳性，肝内HDVRNA和／或HDVAg阳性。(二)申报所需资料：(1)三级医院、成都市传染病医院提供的①近期(3个月内)肝功能检查报告单和(或)肝组织病理学检查报告单；②病原学一肝炎标志物检测报告单；(2)三级医院、成都市传染病医院的门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。九、肺心病(一)准入标准：1、有慢性肺胸疾病的病史。2、有肺气肿、右心功能不全体征。3、胸部x线或心电图或心脏彩超检查结果符合肺动脉高压、右心室增大的诊断标准。(1)胸部x线表现：①右肺下动脉干横径≥15mm，或其横径与气管横径比值≥1.07，或动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；②右心室增大(结合不同体位判断)。(2)心电图诊断标准：①II、III、aVF导联中P波高尖，电压≥0.25mV呈“肺型P波”；②重度顺钟向转位V5R／Sl，V1R／sl，aVFR／S或R／Ql，Rv1+Sv5l.2mV。(3)心脏彩超：主要条件：①右室流出道≥30mm；②右心室舒张末期内径≥20mm；③右心室壁厚度≥5mm，或有博动增强者；④左／右心室内径比值2；⑤右肺动脉内径≥18mm，或主肺动脉内径≥20mm；⑥右室流出道／左房内径比值1.4mm；⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象(“a”波低平或2mm，有收缩中期关闭征等)。参考条件：⑧室间隔厚度≥12mm，震幅5mm，或呈矛盾运动征象；⑨右心房增大≥25mm(剑突下区)；⑩三尖瓣前叶曲线的DE、EF速度增快，E峰呈高尖型或有AC间期延长。二尖瓣曲线幅度低，CE18mm，CD段上升缓慢呈水平位，或EF下降速度缓慢90mm／s。具有以上l、2、3条件，其中在第3条件中须有任意一种以上的检查并符合诊断标准者。(二)申报所需资料：(1)三级医院提供的①X光片(心三位片)报告单：②心电图报告单；③心脏彩超报告单；(2)三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。十、帕金森氏病(一)准入标准：1、中(老)年患者，具备下述特征性症状：①肢体手指震颤，②动作缓或运动减少，③肌肉强直，面部表情呆板等症状，④姿势步态异常，行走呈“慌张步态”。2、隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程，需要长期治疗。3．头颅CT或MRI检查支持本病诊断。(二)申报所需资料：(1)三级医院神经专科出具病情证明书；(2)三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。十一、结核病(一)准入标准：1、有结核病史或接触史及临床表现。2、X线检查或其他相关检查呈结核病表现。3、实验室检查；痰结核菌检查(阳性)，结核菌素试验为阳性反应。(二)申报所需资料：(1)成都市传染病医院、成都市结核病防治院、四川省人民医院感染科、四川大学华西医院结核病专科中任一家医院的病情诊断证明书及相关的检查报告单。(2)上述医院的门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。十二、类风湿关节炎(一)准入标准：(1)、晨僵至少1小时(≥6周)：(2)、3个或3个以上关节肿胀(≥6周)：(3)、对称性关节肿胀（≥6周)；(4)、腕、掌指关节或近端指间关节肿胀(≥6周)；(5)、皮下有类风湿结节；(6)、手X线片改变；(7)、类风湿因子阳性(滴度1：32)。凡具备以上7项中4项或4项以上者。(二)申报所需资料：(1)三级甲等医院风湿免疫专科的病情诊断证明书及相关的检查报告单；(2)三级甲等医院风湿免疫专科门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。十三、硬皮病(一)准入标准：(1)四肢远端，面、颈或躯干部皮肤硬化。(2)①指(趾)皮肤硬化，②指部点状凹陷性疤痕，③双侧肺底部纤维化。具备以上(1)或(2)中的两项者。(二)申报所需资料：(1)三级甲等医院风湿免疫专科的病情诊断证明书及相关的检查报告单；(2)三级甲等医院风湿免疫专科门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。十四、冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗(一)准入标准：已进行了冠心病心脏介入治疗手术需抗血小板聚集治疗者。(二)申报所需资料：定点医院的相关出院证明书(含冠心病心脏介入治疗手术纪录和出院记录)。’第二类特殊疾病一、恶性肿瘤病人的补充放化疗及手术后门诊支持性治疗(一)准入标准：，l、有恶性肿瘤病理组织学和(或)细胞学诊断依据以及影象学诊断依据，并已进行了恶性肿瘤手术、放化疗治疗者。2、恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进行放化疗及支持性治疗者，应重新提供相关的资料(重新复查恶性肿瘤病理组织学和(或)细胞学以及影象学检查而获得的阳性结果报告)。(二)申报所需资料：‘(1)三级医院提供的①X光片或CT或MRI报告单；②肿瘤病理学检查报告单：(2)三级医院出院证或门诊病历(记载病情和治疗方案)。二、慢性白血病(一)准入标准：l、相关病史及临床表现；2、血液学检查，骨髓检查报告符合慢性自血病的诊断标准。(二)申报所需资料：(1)三级医院提供的①血常规；②骨髓检查报告单；(2)三级医院出院证或门诊病历(记载病情和治疗方案)。三、红斑狼疮(一)准入标准：(1)蝶形红斑或盘状红斑；(2)光敏感；(3)口鼻腔粘膜溃疡