轴线翻身技术

轴线翻身技术概念轴线翻身是指将头与脊柱成一直线，以这条线为轴线所进行的体位变换。主要适用于颅骨牵引、脊柱损伤、脊柱术后、髋关节术后的患者翻身，起到预防压疮、保持患者舒适，预防脊椎损伤及髋关节脱位的作用。轴线翻身可能发生的并发症有坠床、继发性脊髓神经损伤、植骨块脱落、椎体关节突骨折、管道脱落、压疮等。2020/1/282注意节力原则2掌握正确的轴线翻身方法1避免并发症的翻身3培训目的2020/1/283熟练掌握轴线翻身法的目的1熟练掌握轴线翻身法的方法2熟练掌握翻身法的注意事项3熟练掌握它的的并发症及预防4患者/家属知晓护士告知的操作要领及注意事项，主动配合操作5操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤6工作目标2020/1/284有颈椎损伤患者轴线翻身法2无颈椎损伤患者轴线翻身法1轴线翻身技术分类2020/1/285轴线翻身法的目的1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。2.预防脊椎再损伤及关节脱位。3.预防压疮，增加患者舒适感。2020/1/286评估患者（1）了解患者病情、意识状态及配合能力。（2）观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。（3）告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合2020/1/28701无颈椎损伤患者轴线翻身法病情介绍x床，xx，男，45岁，显微内镜下椎间盘切除术后6小时，现在协助患者轴线翻身。伤口敷料包扎完好，无渗血。无引流管；正在静脉输液。2020/1/28901-操作要点核对患者身份A、B站于患者同侧A：“请问您叫什么名字，请给我看一下您的腕带，xx，我是您的管床护士xx，您现在已经术后6小时，生命体征都在正常范围，伤口无渗血，液体输入顺利，滴速正常，局部无渗出及红肿。您现在伤口疼痛厉害吗？…不是很疼痛是吧？那就可以翻身了，早翻身可以让您更舒适，而且不会发生褥疮，您不用紧张，我和B一起来帮您，您只要按我们的要求配合就可以，没什么痛苦。”B：“是的，我是护士xx，那我们开始吧！”2020/1/281001-操作要点A移去枕头B松开被尾向近侧平移§A：将双手分别插至患者的肩部、腰部下方。§B：将双手分别插于患者腰部、大腿下方。§A、B：依靠肘部及腰部力量同时托起患者，平移至近侧，托起时保持患者的肩、腰、髋在同一水平。B：“来，把双腿屈起来。”A：“好，再把您的两只手交叉在胸前，注意输液针。就这样，您做的非常正确！我们先把您平移到我们这一侧，这样翻身后就不至于睡于床的边缘增加坠床的危险。”2020/1/281101-操作要点翻身调整体位A：“好了，没有增加您的疼痛吧？翻个身是不是舒服多了？你的双手可以随意摆放，不要压迫输液管。我再在您的背部放一个枕头，这样您就舒服了！你的背部皮肤完好，没有压红。”B：“好，您的双腿怎么舒适就怎么摆放，如果您双腿自然弯曲起来，我再帮您在两腿之间放一个枕头就更舒适了！”§A：将一软枕置于患者背部支持身体。注意检查背部皮肤有无压疮。§B：将一软枕放于两膝之间使双膝呈自然弯曲。A：“好，现在我们帮您翻身。1、2、3，起。”§A：将双手分别置于患者的肩部、腰部。§B：将双手置于患者腰部、臀部§AB：同时翻转患者面向对侧侧卧位，始终保持患者的肩、腰、髋在同一水平。注意：1.翻身角度应＜60°。2.注意为患者保暖并防止坠床。2020/1/281201-操作要点整理床单位规范洗手、记录A：“我们已经帮您翻好身了，有几点需要给您交代：由于您才术后6小时，所以仍以平卧位为主，以压迫伤口防止出血，一般1-2小时翻身一次，每次侧卧位15分钟左右，最好不过半小时。”B：“是的，另外在以后的康复阶段，无论您自己翻身还是您家人协助翻身，一定要保持肩部、腰部、髋部在同一水平上，避免脊柱扭曲。”A：“xx，您安心休息，我们会常来看您的。”B：“呼叫器我已放在你的枕边，有需求按中间的按钮，我会及时过来”准确记录翻身时间及病情2020/1/281302有颈椎损伤患者轴线翻身法病情介绍x床，xx，男，46岁，颈椎及盆腔术后6小时，现在协助患者轴线翻身。伤口敷料包扎完好，稍有渗血。引流管通畅，引流出少量血性液体；无静脉输液。2020/1/281502-操作要点核对患者身份环境准备A：您好，请问您叫什么名字？X床，XX，您好，我是您的责任护士XX,请让我先核对一下您的床头卡及腕带，核对无误。您已经平卧6小时了，我将帮助您更换一下卧位，这样可以减少局部皮肤组织的受压，预防压疮的形成，您也会感觉舒服一些，因为您是颈椎及盆腔术后，待会儿我们会有专人固定您的头部，您别紧张，不要用力，只需要放松就可以了，您现在刚好没有输液，颈部有一引流管，有少量引流液；无约束带使用，伤口敷料稍有渗血，不用换药，在翻身之前，您还有其他什么需要吗？你稍等，我们做准备2020/1/281602-操作要点向近侧平移。A立于头侧，B、C立于患者同侧A固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，注意引流袋放置合适位置B将双手分别置于肩部、腰部C将双手分别置于臀部、膝部ABC使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，依靠肘部及腰部力量同时托起患者，平移至操作者近侧床旁c：“来，把双腿屈起来。”B：“好，再把您的两只手交叉在胸前，就这样，您做的非常正确！我们先把您平移到我们这一侧，这样翻身后就不至于睡于床的边缘增加坠床的危险。”A：“头颈部不要动，自然放松。好，1.2.3起”2020/1/281702-操作要点翻身调整体位ABC：保持刚才平移患者姿势不变，同时翻转患者面向对侧侧卧位，继续保持头、颈、肩、腰、髋在同一水平线上，头部置枕与肩平齐。注意：1.翻身角度应＜60°。2.注意为患者保暖并防止坠床。A：“好，现在我们帮您翻身。不要紧张，您有什么不舒服，请您及时告诉我们”B观察枕后、肩胛、骶尾部皮肤情况,将一软枕放于患者背部支持身C观察足跟皮肤情况，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状B：“好了，没有增加您的疼痛吧？翻个身是不是舒服多了？你的双手可以随意摆放，我再在您的背部放一个枕头，这样您就舒服了！你的背部皮肤完好，没有压红。”C：“好，您的双腿怎么舒适就怎么摆放，如果您双腿自然弯曲起来，我再帮您在两腿之间放一个枕头就更舒适了！你的足跟皮肤完好。”A：“头部枕头高低可以吧，头部不可随意活动，避免引流管打折或脱落。”2020/1/281802-操作要点整理床单位规范洗手、记录A：“我们已经帮您翻好身了，有几点需要给您交代：由于您才术后6小时，一般2小时翻身一次，仰卧位时不要压迫颈后部，颈部不垫枕头、毛巾等。以避免颈后伤口以及内部结构因压迫出现问题，还可以避免切口引流管被压住，导致积血在伤口内积存而出现意外情况。侧卧位时应当保持枕头与肩同高，枕头过高或者过低都可以因为颈部扭曲引发强烈不适感甚至疼痛。”B：“是的，另外在以后的康复阶段，无论您自己翻身还是您家人协助翻身，一定要保持颈、肩、腰、髋部在同一水平上，避免脊柱扭曲。”C：“xx，您安心休息，我们会常来看您的。呼叫器我已放在你的枕边，有需求按中间的按钮，我会及时过来”准确记录翻身时间及病情2020/1/2819轴线翻身技术的注意事项1.翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或者旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。4.准确记录翻身时间。5.操作者注意节力原则2020/1/2820效果评价卧位稳定患者安全注意保暖沟通合理有效操作中体现出对患者的人文关怀病人及家属对操作满意2020/1/2821轴线翻身技术操作并发症的预防和处理一、坠床（一）临床表现：患肢身体部分或全部跌落至床下（二）预防措施：1、操作前告知患者，向患者说明轴线翻身的目的、可能出现的并发症及注意事项，取得患者的配合。2、拉起床挡。2020/1/2823一、坠床（三）处理措施：1、护士立即到患者身旁，评估生命体征及病情，迅速通知医生。2、配合医生进行检查，正确搬运患者至床上，采取必要的基本措施。3、严密观察病情变化，及时向医生汇报。4、及时记录坠床的时间、原因、病情及处理措施和效果，认真做好交接班。2020/1/2824二、继发性脊髓神经损伤（一）临床表现：原有神经压迫症状加重或出现呼吸机麻痹、感觉运动及大小便功能障碍。（二）预防措施：1、患者有颈椎损伤时，翻身必须有三人操作，勿扭曲或旋转患者头部，固定头部的操作者，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动。2、翻身过程中及翻身后询问患者感受，如有不适需立停转动，通知医生。2020/1/2825二、继发性脊髓神经损伤（三）处理措施：1、立即评估患者的意识、生命体征，询问有无手足麻木，感觉运动减慢或丧失等不适，及时通知医生。2、医生进行检查，根据病情予以吸氧、心电监测，必要时采取急救措施。做好患者心理护理。2020/1/2826三、植骨块脱落（一）临床表现：1、颈椎植骨块向前脱落可压迫食管、气管，患者表现为吞咽困难或进食有阻挡感，呼吸困难，甚至窒息；刺激血管，引起颈部血肿时，患者颈部有紧实感，心急气躁，呼吸费力，心率加快，口唇发绀。2、向后脱落压迫脊髓或神经，患者表现为原神经压迫症状加重，甚至出现瘫痪。2020/1/2827三、植骨块脱落（二）预防措施：1、术后颈部制动，可将沙袋置于颈部两侧。2、翻身时头颈躯干保持在同一水平，侧卧时枕高应为肩的宽度，头颈位于中立位，不可倾斜过伸或过屈。3、术前备氧气、吸引装置、呼吸气囊、气管切开包等于床旁。2020/1/2828三、植骨块脱落（三）处理措施：1、立即通知医生。2、密切观察患者的生命体征，尤其是呼吸情况、吞咽情况，肢体的感觉及反应情况。3、配合医生做好再次手术的准备。4、安抚患者情绪。2020/1/2829四、椎体关节突骨折（一）临床表现：局部肌肉痉挛、疼痛、活动受限，尤其旋转活动严重受限。还可有神经根刺激症状，表现为相邻部位的放射性疼痛和感觉异常。（二）预防措施：1、翻身角度不可超过60℃。2、翻身过程中患者突然诉不适时，须予以重视，不可强行翻身。（三）处理措施：1、立即缓慢降低翻身角度，置患者于舒适卧位。2、通知医生查看，必要时行X线检查。2020/1/2830五、管道脱落（一）临床表现：管道脱出至体外。（二）预防措施：1、妥善固定各管道，保证各管道有足够长度。2、做好健康宣教，严防患者自然翻转。3、翻身时宜缓慢，将后路引流管置于患者背侧；前路引流管及导管置于患者腹侧。2020/1/2831五、管道脱落（三）处理措施：1、普通引流管脱落后，护士应立即检查管道断端的完整性，通知医生换药，必要时协助医生做好重新置管的准备。2、胸腔闭式引流管脱落后，立即用凡士林纱布捂住引流口，用胶布牢固封闭，复查胸部X线，若结果报告正常，4-5日后去除凡士林纱布即可；如果胸腔积血积气无好转甚至加重，即没达到拔除引流管的指征，则先用凡士林纱布封堵引流口，再重新选择原引流口邻近的肋间隙做胸腔闭式引流术。3、观察伤口渗血、渗液情况及患者的生命体征变化。4、记录导管脱落的时间、原因及处理经过，做好交接班。2020/1/2832六、压疮（一）临床表现：1、淤血红润期为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红、肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无损破情况，为可逆改变。2、炎性寖润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬结和/或有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，患者有疼痛感。3、溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒血症。2020/1/2833六、压疮（二）预防措施1、进行性压疮的危险性评估，密切观察皮肤变