神经系统体检

神经系统检查(Neurologicalexamination)掌握运动功能检查方法及临床意义。掌握浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征、LasegueSign的检查法及临床意义掌握神经系统常见疾病的体征熟悉颅神经检查及感觉功能检查的方法临床意义了解自主神经功能检查法及临床意义神经系统体格检查一般检查（包括高级神经系统）颅神经运动系统感觉系统反射系统植物神经系统左右交叉上下倒置神经系统检查工具叩诊锤小电筒眼底镜感觉检查仪音叉脑神经检查12对颅神经口决：Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽Ⅹ迷Ⅺ副Ⅻ舌下脑神经分类嗅神经、视神经、听神经-----感觉神经动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经、舌下神经-----运动神经三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经-----混合神经Ⅰ嗅神经解剖：鼻粘膜（感受器）—嗅神经—筛板—嗅球—嗅束—嗅沟（额叶底部）—嗅三角—嗅皮质中枢（颞叶）检查要点：先问诊分侧查宜挥发忌刺激Ⅰ嗅神经嗅觉障碍：减退、丧失、嗅幻觉、过敏。临床意义：①一侧嗅觉丧失：前颅凹骨折。②双侧嗅觉丧失：鼻黏膜病变（感冒、萎缩性鼻炎）、嗅沟脑膜瘤。③幻嗅：颞叶肿瘤、颞叶癫痫先兆。④嗅觉过敏：癔病。Ⅱ视神经解剖：视网膜（感受器）—视神经—视交叉—视束—外侧膝状体—视放射—视皮质中枢（枕叶距状裂）检查内容：视力（中心）、视野（周边视力）、眼底视力检查要点：正常视力：5m-1.0(远)/33cm-1.0（近）视力下降：0.1～０.90.1:指数(几米指数）、手动（眼前）光感、失明。Ⅱ视神经视野检查要点：坐位手试法:面对面、眼对眼头勿动、眼勿转等距离、外向内正常人、方可查。卧位手试法：五指法视野计测试法：视野异常：一侧全盲、颞侧偏盲、同向偏盲象限盲Ⅱ视神经视野异常临床意义：一侧全盲：同侧视神经损伤（视神经炎、受压）。颞侧偏盲：视交叉中部损伤（垂体瘤、颅咽管瘤）同向偏盲：一侧视束损伤（颞叶肿瘤）。象限盲：部分视放射及视中枢损伤（颞叶后部肿瘤、脑血管病）。皮质盲：视中枢损伤（枕叶肿瘤、脑血管病）Ⅱ视神经眼底检查要点：背光检、错位查、远及近、调焦距正常眼底：视乳头：淡红色，圆形或椭圆形，边界清楚，动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，A:V=2:3视网膜：鲜橘红色，黄斑区位于颞侧偏下方，暗红色，中央有反光点。Ⅱ视神经眼底病变临床意义视乳头水肿：视乳头隆起，水肿，边缘模糊不清，静脉淤血、迂曲，火焰状出血，见于颅内占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿）、重症脑血管病、静脉窦血栓等引起颅内高压。原发性视神经萎缩：视乳头苍白，边界清晰，见于球后视神经炎。Ⅱ视神经眼底病变临床意义动脉硬化视网膜病变：视网膜动脉痉挛、变细、动静脉压迹，见于高血压病、动脉硬化症等。视网膜出血：高血压病、出血性疾病等。视网膜渗出：视网膜、脉络膜病变，高血压、肾炎、妊高症等。糖尿病视网膜病变：Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展检查要点：眼球转、头勿动，米字向、要全面查复视、不能忘，看瞳孔，重对比外观：眼裂、眼睑、眼球位置、眼外肌运动、复视、眼球震颤。瞳孔：大小、形状、对光反射、调节和聚合反射。瞳孔对光反应示意图Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展病变临床意义动眼神经麻痹：上脸下垂，外斜视、复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔散大，光反射及调节、聚合反射消失。见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑血管病合并脑疝。滑车神经麻痹：眼球向下及外展运动减弱。外展神经麻痹：内斜视、复视。Horner综合征：患侧上眼脸下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面部少汗或无汗。Ⅴ三叉神经三叉神经为混合神经，感觉分三支：感觉支眼支：额顶部、上眼脸、鼻背部、眼眶、角膜、结膜、硬脑膜。上颌支：硬脑膜、上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。下颌支（感觉）：硬脑膜、下颌牙及牙龈、下唇舌前2/3。运动支（下颌支运动）：支配咀嚼肌群。Ⅴ三叉神经检查要点：分支查、左右比感觉：圆头针、冷热水、棉签：痛、触、温度觉。运动：咀嚼肌容积咀嚼动作：咀嚼肌、颞肌；加强动作：咬棉签张口：下颌有无偏斜。反射：角膜反射、下颌反射Ⅴ三叉神经病变临床意义感觉支病变：面部感觉减退、丧失或疼痛。一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。两侧运动支病变：张口困难，不能咀嚼。刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等。Ⅶ面神经检查要点：表情肌：外观：额纹、眼裂、鼻唇沟、嘴角；动作：皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等。味觉：舌前2/3，测试味觉。中枢性面瘫周围性面瘫共同点鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，偏向健侧，不能吹哨及鼓腮。不同点额纹眼裂正常额纹变浅或消失，眼裂变大病变皮质（中央前回下部）面神经核、面神经部位皮质延髓束病变对侧病变同侧病因脑血管病、脑肿瘤寒冷刺激、带状疱疹病毒感染或脑膜感染、听神经瘤等。Ⅷ位听神经解剖：感受器—内耳中枢—颞叶位听神经：耳蜗神经、前庭神经功能：听觉、平衡觉。检查要点：简便测听法：机械表法、搓发法精测听法：专科检查音叉试验（Rinne试验和Weber试验）前庭功能检查（旋转试验、变温试验等）。声音感受的三个线路中耳内耳前锤骨砧骨镫骨庭外耳鼓膜窗声波鼓室内空气蜗窗颅骨骨迷路淋巴液振动Corti氏器神经冲动耳聋的音叉试验鉴别要点正常耳传导性耳聋神经性耳聋Rinne试验阳性阴性阳性(ACBC)(BCAC)(ACBC)Weber试验居中偏向患耳偏向健耳传导性耳聋：中耳的“鼓膜-听骨链”系统损伤或障碍引起的听力下降（气传导障碍）神经性耳聋：内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的损伤或障碍引起的听力下降或丧失（气导大于骨导）蜗神经受损临床意义蜗神经受损：耳鸣、耳聋。传导性耳聋：外耳、中耳病变等。神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。前庭神经受损临床意义眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。如梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。Ⅸ舌咽神经Ⅹ迷走神经舌咽神经：支配舌后1/3味觉、咽部感觉、软腭和咽肌运动，双侧大脑皮质支配。迷走神经：广泛分布内脏，双侧大脑皮质支配。检查要点：声音、饮水、吞咽；软腭上抬、悬壅垂、咽反射病变临床意义：一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹：舌咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。。病变延髓、双侧颅神双侧皮质或皮质延髓束部位经运动核或其纤维病史首次发作两次发上脑卒中发作并且在不同侧病因脑干脑炎及肿瘤、格林脑血管病、脑炎、脑巴利综合征、肌萎缩侧肿瘤、脑外伤等。索硬化症、延髓空洞症咽反射消失存在舌肌萎缩、肌纤维性震颤无舌肌萎缩及震颤真性球麻痹假性球麻痹Ⅺ副神经功能：支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧大脑皮质支配。检查要点：有无肌萎缩、斜颈、垂肩。一侧副神经周围性麻痹：患肩下垂，胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折等。一侧皮质延髓束损害：无症状。Ⅻ舌下神经功能：舌肌运动，受对侧大脑皮质支配。检查法：舌尖方向、有无舌肌萎缩、震颤。Ⅻ舌下神经病变临床意义舌下神经周围性麻痹：病灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如多发性神经炎、运动神经元病等。舌下神经中枢性麻痹：伸舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。感觉功能检查检查法浅感觉：触觉、痛觉、温度觉。深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。皮质感觉（复合感觉）：定位觉、实体辨别觉（形体觉）、体表图形觉、两点辨识觉。感觉障碍临床意义疼痛：局限痛：感受器或神经末梢受损引起。如多发性神经病等。放射痛：疼痛沿神经根或神经干向末梢方向传导。如腰椎间盘突出症等。疼痛烧灼性神经痛：交感神经不完全性损伤，如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发红、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养障碍。牵涉痛：同一脊髓节段所支配的远隔该脏器皮肤区的疼痛。如心梗。感觉减退或消失感觉神经损害，导致冲动部位或全部不能传导所致。感觉异常感觉神经不完全损害产生的主观异常感觉。感觉过敏感觉神经受到刺激性损害，导致轻微的刺激出现强烈感觉。如多发性神经炎、带状疱疹等。感觉分离在同一区域内，一种或数种感觉消失而其他感觉存在。如脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。感觉障碍的类型末梢型：多支周围神经末梢同时受损。手套状、袜套状分布。如多发性神经炎。神经根型：脊髓神经后根损伤所致。感觉障碍范围与该神经根的节段分布一致。如椎间盘突出症。感觉障碍的类型脊髓型：横贯性损害，病变以下各种感觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合征（Brown-Sequardsyndrome），病变同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤。内囊型：病变对侧偏身感觉障碍，如脑血管病。感觉障碍的类型脑干型：交叉性感觉障碍，病变同侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎症、肿瘤和脑血管病。皮质型：病变对侧上肢或下肢感觉障碍。如脑血管病。运动功能检查随意运动：锥体束不随意运动：锥体外系小脑随意运动与肌力检查法：主动法、被动法。伸、屈、内收、外展、旋转等。肌力分级0级：完全瘫痪;1级：肌肉收缩，但不能产生动作;2级：肢体能在床面上移位，不能抗地心引力抬起;3级：肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗阻力;4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差;5级：正常肌力;上肢轻瘫试验检查法双上肢向前平举掌心朝下时，病侧上肢会逐渐旋前及下垂。轻瘫侧的小指常轻度外展。检查手指肌力更易暴露与腱侧的差距。下肢轻瘫试验检查法仰卧时病侧下肢常处于外旋位。病人仰卧或俯卧，双膝屈曲维持900姿势，病侧小腿会逐渐下落。检查足背屈力量更易暴露与腱侧差距。中枢性瘫痪（上运动神经元瘫痪）上运动神经元：中央前回皮质延髓束皮质脊髓束中枢性瘫痪的类型皮质型：病变在中央前回。病变对侧上肢或下肢单瘫或面瘫。内囊型：病变在内囊。三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲。)中枢性瘫痪的类型脑干型：交叉性瘫痪。病变同侧颅神经周围性麻痹与对侧肢体中枢性瘫痪。中枢性瘫痪的类型脊髓型横贯性损害：病变以下中枢性瘫痪。脊髓半切综合征颈膨大水平以上：四肢中枢性瘫痪伴感觉、二便障碍。颈膨大：双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性瘫痪。胸髓：双下肢中枢性瘫痪。腰膨大：双下肢周围性瘫痪。周围性瘫痪（下运动神经元瘫痪）下运动神经元：脊髓前角细胞周围神经脑干颅神经及神经纤维中枢性瘫痪与周围性瘫痪鉴别瘫痪肢体瘫痪肌群为主（单瘫、偏瘫、截瘫）肌张力增高降低肌萎缩无有反射增强或亢进减弱或消失病理反射有无皮肤营养无障碍有障碍肌束颤动无有肌电图NCV正常NCV异常肌肉活检正常失神经性改变肌张力检查法：触摸肌肉硬度关节被动运动降低或消失临床意义周围神经脊髓前角小脑等病变增高临床意义痉挛性增高（折刀样增高）：锥体束损害。强直性增高（铅管样增高）：锥体外系损害。齿轮状增高：锥体外系损害。不随意运动（不自主运动）震颤两组拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主抖动。静止性震颤：震颤麻痹。老年性震颤：脑动脉硬化症。动作性震颤：小脑疾患。扑翼性震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑病。小震颤：甲亢。舞蹈样运动快速、不规则、无目的、不对称的运动。如小舞蹈病。手足徐动缓慢伸展有规律的扭曲动作。脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性等。手足搐搦及摸空症手足搐搦：低钙血症、碱中毒等。摸空症：脑膜炎、肝昏迷等共济运动小脑平衡三联：视觉、本体觉（深感觉）、前庭觉。指鼻试验检查法：临床意义：小脑半球病变在接近目标时同侧易出现异常，且常超过目标（辨距不良）。感觉性共济失调睁眼无困难，闭眼时则发生障碍。对指试验检查法：临床意义：小脑病变出现对指不稳，摇晃。轮替运动试验检查法：临床意义：小脑病变动作笨拙，节律不匀。跟膝胫试验检查法：临床意义：小脑损害时举膝及触膝时有辩距不良和意向性震颤，下移进常摇晃不稳。感觉性共济失调，病人的足跟不易找到膝盖。闭目难立征