转乡镇、双向转诊记录表(模板)

XX医院转诊记录单（一联）病人姓名性别年龄转诊医院接诊医院转诊时间年月日时分初步诊断转诊原因（）病情危重（）我院条件限制（）患者或家属要求（√）病情稳定转诊医生签名接诊医生签名…………………………………………………………………………………………………XX医院转诊记录单（二联）病人姓名性别年龄转诊医院接诊医院转诊时间年月日时分初步诊断转诊原因（）病情危重（）我院条件限制（）患者或家属要求（√）病情稳定转诊医生签名接诊医生签名注：1.此转诊记录单为两联，由转诊医生填写表中基本信息，经转诊及接诊医生签名确认后，“一联”由转诊医院保存，“二联”由接诊医院保存。