胎儿生长受限

胎儿生长受限fetalgrowthrestriction沈颖定义胎儿受各种不利因素影响未能达到其潜在所应有的生长速率，表现为足月儿出生体重小于2500g；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的2个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数.FGR围生儿患病率和死亡率均高于正常儿，对远期体格和智能发育也有一定影响。病因及发病机制病因复杂，约40%病因不明。一切造成胎儿营养不良和发育不全的因素均可导致FGR的发生，但主要病因及发病机制可分为三个方面。病因及发病机制孕妇因素：1.营养：偏食、妊娠剧吐等导致摄入不足。有报道认为孕妇蛋白质和能量摄入不足是FGR的重要因素，约占50~60%。孕妇维生素A、Fe、Zn、I等浓度的下降与FGR密切相关。胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。病因及发病机制2.并发症与合并症：并发症如：妊高症、多胎、前置胎盘等；合并症如：心脏病、高血压、肾炎、贫血等。3.其他：孕妇年龄、子宫发育畸形、吸烟、酗酒、吸毒等。病因及发病机制胎儿因素：代谢紊乱；宫内感染（TORCH、HIV）；血液动力学改变（双胎输血综合征）；染色体异常（45，XO）等病因及发病机制胎盘脐带因素：胎盘异常（功能不全、病变、梗死、炎症）；脐带过长、过细，脐带扭转、打结分类分类诊断(1)内因性匀称型由于抑制生长的因素在妊娠早期致胎儿内部异常或遗传因素引起,其特点:胎儿体重、身长、头围均相称,但小于该孕龄的正常值,主要病因为先天性或染色体病变,病毒或弓形体感染,中毒或辐射等,日后常有脑神经发育障碍分类(2)外因性不均称型孕晚期胎儿发育受有害因素的影响而致发育异常,往往是由于妊娠高血压疾病、慢性高血压、糖尿病等致胎盘功能不全所致,其特点:胎儿身长、头径与孕龄相符而体重偏低分类(3)外因性均称型由外因致病因素如缺乏叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物在整个孕期发生影响,致胎儿发育受限,身长、体重、头围相称,但均较小,其后果类似内因性发育迟缓、诊断病史：体征：宫高、腹围、体重曲线（妊娠图）、胎儿发育指数辅助检查：1B超诊断较准确。主要指标有胎头双顶径、股骨长度、腹围、羊水量、胎盘成熟度等。病史应在孕早期准确判断孕龄通过孕妇体重和子宫长度初步筛查出FGR,并经超声确诊。本次妊娠中是否存在导致FGR的危险因素，应在孕早期定期超声检查及早诊断。既往妊娠史中是否有胎儿生长受限儿出生体征宫高、腹围值连续3周均在正常值的第10百分位数以下，准确率达85%以上。胎儿发育指数［宫高(cm)-3×(月份+1)］小于-3。（正常-3~+3）孕晚期孕妇每周体重停滞增加或增长缓慢，孕晚期每周应增加体重0.5kg.B超测量双顶径正常36周前4mm/2周以下情况要考虑为FGR：2mm/2周28周70mm30周75mm32周80mmB超测量头臀径(CRL)是反映早期胎儿生长发育的敏感指标股骨长度(FL)有报道股骨长度低值仅能评价是否存在匀称型FGR腹围(AC)是预测胎儿大小的可靠指标腹围(AC)与头围(HC)比植AC/HC:36周前ACHC,36周两者相等,此后ACHC,若比值同等孕周均值的第十百分位数,即有FGR的可能,同时可判断FGR的类型.B超测量出现羊水过少有胎盘老化的B超图像超声多普勒孕晚期脐血流S/D值升高化验检查尿E3下降正常15mg/24h,10-15mg/24h为警戒值,10mg/24h为危险值.尿E/C比值下降.15为正常,10-15为警戒线,10危险.治疗寻找并去除病因，越早期治疗效果越好，孕32w前干预预后较好。1.卧床：左侧卧位，利于肾血流量和肾功能恢复，改善子宫胎盘供血。2.氧疗：FGR的胎儿有慢性血氧过低，通过氧疗可改善胎儿酸碱平衡。3.葡萄糖：碳水化合物是胎儿生长发育的主要营养成分之一。每天25%~50%葡萄糖100mLiv.或5%GS500mL与能量合剂ivgtt.加维生素C。疗程为7~10天。4.必需氨基酸ivgtt.也可口服复合氨基酸片。可见胎儿双顶径明显增加。5.脂肪乳：500ml,ivgtt,每三日一次，连续1~2周。近年通过脐血管穿刺直接进入胎儿循环，进行宫内治疗。药物1.ß2肾上腺药物：沙丁胺醇，尤其对妊高症，妊娠合并慢性肾炎，慢性高血压等引起的FGR效果较好。氨茶碱、硫酸镁也可增加21%~45%子宫胎盘供血量。2.小剂量APC:可改善子宫胎盘血循环。3.丹参：促细胞代谢、改善循环、降低毛细血管通透性，利于胎盘功能的维持。治疗方案1.一般处理(1)左侧卧位、吸氧(2)每日给能量合剂、氨基酸、低分子右旋糖酐500ml+丹参4ml、10%葡萄糖静脉滴注,7-10天为一疗程(3)叶酸5-10mgtid连用15-30日,适量补充维生素E、维生素B、乐力、硫酸亚铁、葡萄糖酸锌治疗方案2.产科处理(1)经过治疗后胎儿生长发育迟缓被纠正,无内科和产科并发症,胎盘功能和胎儿宫内状况良好,可继续妊娠至足月(2)如治疗效果不满意,胎盘功能不良,羊水减少应考虑终止妊娠(3)如产科并发症或内科合并症病情加剧,须终止妊娠(4)分娩时应加强对胎儿情况的监护(5)对新生儿近期和远期必须随诊,注意其体格生长发育和智力发育情况疗效评估1.治疗后测量宫高/腹围在第10-90百分位数之间,胎儿发育指数在-3和+3之间,孕晚期孕妇每周增加体重0.5kg2.B超测量双顶径、股骨长、腹围、胸围与孕龄相符3.娩出后新生儿体重大于2500g符合以上3项为治疗达到理想效果、预后评估(1)围产儿死亡率为正常胎儿的4-6倍(2)对胎儿近期的影响---易发生胎粪吸入综合症、新生儿缺血缺氧性脑病、胎儿窘迫、低血糖、酸中毒、低血钙等(3)对新生儿远期影响---内因性均称型及外因性均称型胎儿发育不良,新生儿常有明显生长和智力障碍;不均称型者出生后可正常生长.、、、评述1.孕期应注意询问本病的高危因素,如既往不良妊娠和分娩史、曾分娩先天畸形儿或胎儿生长受限之妊娠史;妊娠合并增如妊娠高血压综合症、慢性肾炎、心脏病、糖尿病、感染性疾病、贫血、营养不良或于孕期是否曾接触致畸物质、服避孕药、接受放射线治疗或吸烟、饮酒、、评述2.准确计算孕龄,通过宫高、腹围、B超检查可明确诊断,初步诊断为本病后应在1-2周后复查,最好在孕30-32周进行,孕36周后治疗效果差.3.临床主要通过扩血管、改善子宫胎盘血流灌注量来治疗胎儿营养不良.4.通过输注胎儿生长发育必须的营养物质如氨基酸、葡萄糖等后可有效改善胎儿宫内状况,疗效确切5.但由于染色体异常和胚芽期的畸形所致胎儿生长不全,目前尚无有效治疗方法、重点胎儿生长受限是指孕37周后,胎儿体重低于2500g或低于同孕龄平均体重的两个标准差,或低于同龄正常胎儿体重的第10百分位数,我国发生率6.4%,其围产儿死亡率占围产儿死亡总数的42.3%.生长受限对胎儿的危害将延续到其出生后,表现为体格和智力发育均落后以及成年后心血管系统、神经系统疾病和代谢性疾病发病率的升高,其治疗必须在孕30-32周进行,孕36周后治疗效果差.谢谢！