死因监测课件

死因监测培训聊城市第二人民医院陈东杰2013-07-28一、《全国死因登记信息网络报告工作规范》1、背景：全国93%县级以上医疗卫生机构和66%的乡镇卫生院通过网络直报系统将死亡病例实行网络直报。我县100%乡镇卫生院实行了网络直报。2、工作制度和管理：报告对象：在辖区内的所有死亡个案均为报告对象3、报告内容：《死亡医学证明书》4、报告时限：县级：7天内完成审核和网络报告乡级：25天内完成卡片的上报县级每个工作日上网核对辖区内报出的信心7天内完成审核。5、县疾控每周对卡片进行一次订正、查重。6、资料上报程序及保管：村级将“村级死亡个案推断书”上报→乡级卫生院；乡卫生院根据“村级死亡个案推断书”填写“死亡个案证明书”→然后将“死亡个案证明书”的内容通过网络直报上报，同时将证明书的二联送县疾控中心7、乡镇卫生院要每月对上报的死亡个案进行数据的备份。8、制度：例会、报告管理、核实（与公安、民政等）、档案管理、培训工作、定期考核评比通报制度二、根本死因的确定原则死因链/死亡顺序死亡原因的定义根本死因的定义相关概念介绍1、死亡原因“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。（提醒：这个定义不包括症状、体征和临床死亡方式，如心力衰竭或呼吸衰竭等。）2、根本死因的定义(a)直接导致死亡的一系列病态事件中最早那个疾病或损伤；或(b)产生致命损伤的事故或暴力的情况。死亡原因基本格式死亡原因发病至死亡之间大概的时间间隔Ⅰ直接导致死亡(a)..................................................................................的疾病或情况*由于(或作为...的后果)所引起前因(b)..................................................................................任何引起上述原由于(或作为...的后果)所引起因的疾病情况，(c)..................................................................................把根本情况陈述由于(或作为...的后果)所引起在最后(d).................................................................................Ⅱ促进死亡，但与导致死亡的疾病...................................................................或情况无关的其他有意义的情况...................................................................*此处不指临死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。它指引起死亡的疾病、损伤或并发症。死因链的确定1.疾病：慢支肺气肿肺心病死亡；2.损伤：意外被撞颅骨骨折颅内损伤死亡3.肿瘤：直肠癌→肝、胰转移癌→上消化道出血休克→死亡第I部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是：(C)病（根本死因）发展(b)病（中介原因）发展(a)病（直接死因）导致死亡。各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。死因链的合理描述在确定根本死因中，经常涉及到的一个概念是“是否存在合理的顺序。在确定根本死因时将根据“存在合理的顺序”、“存在超过一个的顺序”以及“不存在顺序”三种情况来确定所应用的规则。下面举例说明。存在一个合理的顺序例1：Ⅰ(a)食道静脉曲张出血(b)门静脉高压(c)肝硬变(d)乙型肝炎存在超过一个的顺序例2：Ⅰ(a)昏迷(b)心肌梗死和脑血管意外(c)动脉粥样硬化、高血压其顺序是：①动脉粥样硬化(导致)心肌梗死(导致)昏迷；②动脉粥样硬化(导致)脑血管意外(导致)昏迷；③高血压(导致)心肌梗死(导致)昏迷；④高血压(导致)脑血管意外(导致)昏迷不存在报告顺序例3：Ⅰ(a)急性肾炎，猩红热☆确定根本死因的规则（重点掌握内容）选择根本死因的步骤总原则（1条）选择规则（3条）修饰规则（6条A-F）总原则首先应用的规则。总原则的要点是：选择顺序的“根”。其定义为：当证明书上列入不止一个情况时，应选择单独列在第Ⅰ部分最低一行占用线上的那个情况，只要它能够引起列在其上的所有情况。“根”就像树根那样，是发生最早的、引起后面一系列事件的起始原因。使用总原则的必备条件是：·在证明书第Ⅰ部分的报告内容中只存在一个合理的顺序；·这个顺序的起点是第Ⅰ部分的最低一行，而终点是第Ⅰ部分(a)行。例4：Ⅰ(a)肺脓肿(b)大叶性肺炎选择“大叶性肺炎”(J18.1)。例5：Ⅰ(a)肝功能衰竭(b)胆管梗阻(c)胰头癌选择“胰头癌”(C25.0)。选择规则（包括两条）规则1.要点是：只要顺序存在，就选择第一个顺序的“根”。其定义为：如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。如果存在不止一个终结于首先提及之情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。使用规则1的必备条件是：·在证明书第Ⅰ部分的报告内容中存在一个或多个合理的顺序；·第一个顺序的起点不是第Ⅰ部分的最低一行，但终点是第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况。例6：Ⅰ(a)支气管肺炎(b)脑梗死和高血压性心脏病选择“脑梗死”(I63.9)。因为存在两个终结于第Ⅰ部分(a)行报告情况的顺序，由于脑梗死引起的支气管肺炎和由于高血压心脏病引起的支气管肺炎，故用规则1选择第一个提及顺序的起始原因。例7：Ⅰ(a)急性心肌梗死动脉粥样硬化性心脏病流行性感冒选择“动脉粥样硬化性心脏病”(I25.1)。因为第一个顺序的终点虽然是第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况，但起点不是第Ⅰ部分的最低一行，而是(b)行。结合医学知识，合理的报告顺序应是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死，故应用规则1选择第一个提及顺序的起始原因。规则2.要点是：选择第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况。其定义为：如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。使用规则2的必备条件是：·第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。例8：Ⅰ(a)风湿性和动脉粥样硬化性心脏病选择“风湿性心脏病”(I09.9)。因为第Ⅰ部分不存在报告顺序。例9：Ⅰ(a)恶性贫血和足坏疽(b)动脉粥样硬化选择“恶性贫血”(D51.0)。因为第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。修饰规则（共5条）选择的死亡原因对于统计分析来说不一定是最有用和信息最丰富的情况。例如，如果选择了“衰老”、“高血压”或“动脉粥样硬化”这样的一些全身性疾病，这并不比选择一个非特异性的临床表现、老龄化或临死的方式更有用。因此有必要对上面的初步选择给予必要的修饰以满足统计分析的需要，下面的修饰规则旨在改进死亡资料的有用性和精确性，对证明书报告的内容作出适当的规定，以便统一做法，使每个编码人员都知道何时采用优先选择的方法、何时采用联合编码的形式来重新确定根本死因。修饰规则包括六条，其中“规则B”由于不容易统一，所以不推荐使用。1.规则A要点是：对衰老和其他不明确情况进行修饰。其定义为：当选择的原因是不明原因而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。下面的情况可以看作是不明原因：I46.9(心脏停搏，未特指)；I95.9(低血压,未特指)；I99(循环系统其他和未特指的疾患)；J96.0(急性呼吸衰竭)；J96.9(呼吸衰竭，未特指)；P28.5(新生儿呼吸衰竭)；R00-R94或R96-R99(症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者)。1.规则A注意R95(婴儿猝死综合征)不被看作是不明原因。如果报告在证明书上的所有其他情况都是不明原因或琐细情况，则不再重新选择死因，即，不应用规则A。使用修饰规则A的必备条件是：•初步选择的根本死因其编码在R00-R94，R96-R99或其他不明原因范围；•证明书中还报告了其他死因且编码不在上述范围。例10：Ⅰ(a)衰老和坠积性肺炎(b)类风湿性关节炎1)初步选择为“衰老”。因为(a)行首先提及的“衰老”不可能由于(b)行的“类风湿性关节炎”所引起，所以应用规则2选择“衰老”，编码为R54。2)对照修饰规则A。因为“衰老”的编码R54需要修饰，因此重新整理证明书的内容，相当于把“衰老”擦掉那样，即：[例10]Ⅰ(a)坠积性肺炎(b)类风湿性关节炎3)重新选择(b)行的“类风湿性关节炎”。因为(a)行首先提及的“坠积性肺炎”可能由于(b)行的“类风湿性关节炎”所引起，顺序成立，所以应用总原则选择“类风湿性关节炎”，编码为M06.9。4)编码结束。例11：Ⅰ(a)贫血(b)脾大1)初步选择为“脾大”。因为(a)行首先提及的“贫血”可能由于(b)行的“脾大”所引起，顺序成立，所以应用总原则选择“脾大”,编码为R16.1。2)对照修饰规则A。因为“脾大”的编码R16.1需要修饰，因此重新整理证明书的内容，相当于把“脾大”擦掉那样，即：[例11]Ⅰ(a)贫血(b)3)重新选择(a)行的“贫血”。因为只有(a)行，所以直接可以选择“贫血”，编码为D64.9。但在索引查找中可以查找到“脾大性贫血”，即以实际报告的“脾大”作为“贫血”的原因存在着合并编码，因此决定采用“脾大性贫血”的编码D64.8。4)编码结束。(2)规则C要点是：对疾病的某些情况进行联系。其定义为：当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的根本死因编码的注释有联系时，则编码到联合情况。本条规则非常有用，但必须通过下面介绍的“使用根本死因编码的注释”来完成对报告的若干种疾病之间的联合情况编码。(3)规则D要点是：对特异性进行修饰。其定义为：当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。使用修饰规则D的必备条件是：·初步选择的根本死因，结合医学知识可以确定在证明书中还存在同类疾病更特异的诊断；·初步选择的根本死因，结合ICD-10第三卷索引以确定在证明书报告的其他内容中是否还可以修饰这个疾病诊断。例12：Ⅰ(a)脑梗死(b)脑血管意外1)初步选择为“脑血管意外”。因为(a)行首先提及的“脑梗死”可能由于(b)行的“脑血管意外”所引起，所以应用总原则选择“脑血管意外”，编码为I64。2)对照修饰规则D。结合医学知识可以确定在证明书中还存在更特异的诊断“脑梗死”，因此重新选择“脑梗死”作为根本死因，编码I63.9。3)编码结束。例13：Ⅰ(a)脑膜炎(b)结核1)初步选择为“结核”。因为(a)行首先提及的“脑膜炎”可能由于(b)行的“结核”所引起，所以应用总原则选择“结核”，编码A16.9。2)对照修饰规则D。结合ICD-10第三卷索引查找编码可以确定在证明书中报告的诊断“脑膜炎”可以修饰这个疾病诊断，因此重新选择“结核性脑膜炎”作为根本死因，编码A17.0。3)编码结束。(4)规则E要点是：对疾病的早期和晚期阶段进行修饰。其定义为：当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。本规则不适用于对一个“慢性”形式被报告为由于一个“急性”形式所引起的效应，除非在分类中对此给予了特殊的说明。使用规则E的必备条件是：·证明书中报告了同