11、前置胎盘和胎盘早剥概述

前置胎盘与胎盘早剥妊娠晚期出血的常见原因，继异位妊娠后的另两个危重症教学目的和要求•1．了解前置胎盘、胎盘早剥的病因。•2．掌握前置胎盘、胎盘早剥的临床表现、诊断方法。•3．熟悉前置胎盘、胎盘早剥的治疗原则。35岁,第一胎妊36周,有慢性高血压病史,现合并妊高征,血压160/100mmHg,突然发生剧烈腹痛,恶心,呕吐,出汗,血压下降至60/40mmHg,有少量阴道出血,子宫体较硬,收缩与间歇不明显,胎心不清,阴道检查:宫口未开,你的诊断是什么？应采取哪项措施?急诊室的故事前置胎盘定义:孕28周后胎盘位于子宫下段甚至下缘达到或覆盖子宫内口，其位置低于胎儿先露部。称为前置胎盘。前置胎盘的病因1、子宫内膜病变：多次刮宫、放置宫内节育器、感染等2、受精卵发育迟缓：滋养层发育迟缓3、胎盘异常：胎盘面积过大、副胎盘前置胎盘临床分类完全性(中央性)部分性边缘性由于胎盘边缘与宫颈内口的关系随孕周会发生改变，也会因宫颈管的消失、宫口开大而改变。前置胎盘临床表现•妊娠晚期或临产时无诱因、无痛性、反复阴道出血完全性:出血早,于28周左右称“警戒性出血”边缘性:出血较晚,多在妊娠37-40周或临产时发生出血，量少部分性:介于二者间前置胎盘出血原因•子宫下段子宫峡部发展而来，未妊娠时长1cm，妊娠晚期渐拉长至7-10cm•前置胎盘出血原因子宫下段形成时胎盘与宫壁发生错位剥离前置胎盘的体征•全身状况:与阴道出血量相关•腹部宫高与停经月份相符•胎位清,胎先露高浮，可有胎位异常•胎心正常或异常•宫缩无;有宫缩时宫缩间歇子宫可放松•子宫体压痛(-)•胎盘在前壁时耻骨联合上胎盘杂音(+)前置胎盘辅助检查•B超:注意检查时的妊娠周数。若中期发现前置胎盘这种表现则诊断为“胎盘前置状态”。若孕晚期34周以后,显示胎盘边缘距宫颈内口5CM;到达或覆盖内口则可确诊。•产后胎盘胎膜检查阴道分娩有产前出血，并在胎盘边缘发现陈旧性凝血块或压迹，胎膜破口距胎盘边缘7CMCS术中胎盘位于子宫下段或覆盖宫颈内口前置胎盘的诊断•根据病史（多次刮宫、高龄初产、双胎等）结合典型的临床症状和体征以及辅助检查，不难诊断。前置胎盘对母儿的影响•母体：贫血休克、产后出血、产褥感染、植入性胎盘、羊水栓塞。•胎儿及新生儿：胎儿窘迫、胎死宫内早产、围生儿死亡率增高。预防：避免多次刮宫、减少子宫内膜的损伤和感染。通过产前检查及早发现，正确处理。前置胎盘的处理•处理原则：抑宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。•1.期待疗法：确保母体安全为前提，尽可能延长孕周。适用于妊娠不足34周，孕妇一般情况良好，出血不多；胎儿体重不足2000g，胎儿存活。2.终止妊娠指征：•孕龄超过36周，胎儿已能存活•阴道出血量大、反复多次出血•有胎儿窘迫•胎儿已死终止妊娠的方法•1.剖宫产术：最常用手段。适用于：完全性前置胎盘；短期内不能结束分娩；胎心异常者。•切口选择：B超定位，避开胎盘。•子宫下段收缩力差，易出血，可在子宫肌壁上注射缩宫素，手剥胎盘，并且按摩子宫。或者填塞纱条压迫止血。•可行子宫动脉、髂内动脉结扎术或子宫切除。终止妊娠的方法•2.阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、枕先露、出血不多，短时间内能够结束分娩者。人工破膜：先露部分压迫胎盘止血静脉滴注缩宫素增强宫缩，加快产程。•一旦发现出血量增多，并且产程进展缓慢者，立刻改用剖宫术。紧急情况转送处理•患者阴道大量出血，当地无条件处理时，应立刻给予抗休克、阴道填塞、腹部加压包扎处理。迅速转运至最近的有条件治疗的医院。胎盘早剥•定义：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早剥出血原因•血管病变：妊高症、慢性肾炎、全身血管病变引起血管痉挛硬化，脆性增加，造成底蜕膜螺旋小动脉出血，形成胎盘后血肿，导致胎盘早剥。•宫腔内压力骤减：子宫骤然收缩，胎盘与宫壁错位，引起早剥，常见于：羊水过多者羊水流出过快，、双胎妊娠第一胎儿娩出过快胎盘早剥出血原因•机械性因素：孕妇腹部直接受到撞击挤压，外倒转术、脐带过短，羊膜腔穿刺刺破前壁胎盘。•子宫静脉压突然升高：孕晚期长时间的仰卧位引起子宫压迫下腔静脉，造成血液回心受阻、蜕膜静脉淤血破裂形成胎盘后血肿，导致早剥。胎盘早剥分类•根据胎盘剥离面积可分为轻型1/3重型1/3•根据出血类型分为外出血型(显性剥离)内出血型(隐性剥离)混合型胎盘早剥分类胎盘早剥症状•有诱因、有腹痛、有/无阴道出血(外出血-显性、混合性;内出血-隐性)、失血伴随症状•轻型易与先兆临产混淆•重型大量失血致母儿的症状Sher分类法胎盘早剥辅助检查•辅助检查B超胎盘与宫壁间液性暗区•胎心异常或消失•凝血功能•II度III度还应进行肾功检查、尿常规。•胎盘检查可见压迹胎盘早剥并发症•1、弥散性血管内凝血DIC：胎盘早剥是妊娠期发生DIC的最常见原因•2、产后出血：子宫胎盘卒中导致子宫收缩障碍，若发生DIC，大出血不可避免•3、急性肾衰：出血多、休克时间长、DIC•4、羊水栓塞：胎盘早剥时羊水经剥离面开放的血管进入血循环对母儿的影响•母体：贫血、产后出血、DIC、肾衰等•胎儿：急性缺氧、早产，围生儿死亡率大大升高预防•产前检查-----妊高征、慢性高血压、慢性肾炎•孕晚期------避免外伤、避免长时间仰卧位•羊水过多、多胎妊娠------避免宫内压骤降•羊膜囊穿刺------避开胎盘•人工破膜--------宫缩间歇高位穿刺，缓慢放出胎盘早剥的治疗•1、纠正休克•2、及时终止妊娠：剖宫产指征：I度早剥，但是有胎儿窘迫症状；II度早剥，短时间内不能结束分娩者；III度早剥；破膜后产程无进展者阴道分娩指征：I度早剥，外出血为主，一般情况好，短时间可结束分娩防止并发症•1.凝血障碍：尽快结束分娩，补充凝血因子，DIC高凝状态时用肝素；在此基础上用抗纤溶药物•2.肾衰竭：尿量小于30ml/h应及时补充血容•3.产后出血：胎儿娩出后立即给与宫缩剂、人工剥离胎盘术、按摩子宫。出血不可控制时行子宫次全切除。概念前置胎盘胎盘位置异常胎盘早剥胎盘位置正常分类前置胎盘边缘性marginal部分性partial完全性complete胎盘早剥轻型1/3重型1/3外出血型(显性)内出血型(隐性)混合型症状前置胎盘无诱因无痛性出血(反复-显性)胎盘早剥有诱因有痛性出血(内或外)体征前置胎盘宫高无变化胎位可触清胎心正常或异常宫缩无或有子宫体压痛(-)胎盘杂音(+)胎盘早剥宫高升高胎位触不清胎心异常或消失宫缩强直不放松压痛(+)胎盘杂音(-)辅助检查前置胎盘B超示胎盘边缘距内口5CM达或覆盖内口阴道分娩胎膜破口距胎盘边7CMCS术中胎盘位于下段或覆盖内口胎盘早剥B超胎盘与宫壁间有暗区胎心异常或消失凝血功能异常胎盘检查可见压迹母儿影响前置胎盘早产死亡率22.2-80%胎盘植入产后出血产褥感染胎盘早剥胎窘死亡新生儿死亡率34-80%子宫胎盘卒中产后出血急性肾衰DIC处理原则前置胎盘减少早产率提高围产儿存活率(前提：孕妇安全)出血补血防止产后出血胎盘早剥及时终止妊娠(6小时内)补充血容,纠正休克防止产后出血终止时机前置胎盘胎儿可存活虽孕周小,反复出血或一次出血400ml胎盘早剥一旦发现,及时处理终止方式前置胎盘剖宫产完全性前置胎盘产妇状况差有胎儿宫内窘阴道分娩胎盘早剥剖宫产胎儿宫内窘迫产妇一般情况差(不论胎儿存亡)阴道分娩终止方式-阴道分娩条件前置胎盘边缘性或部分性出血量少产妇一般情况好宫颈条件成熟胎盘早剥轻型早剥胎心好产妇一般情况好宫颈条件成熟短时可阴道分娩经产妇阴道分娩前置胎盘◇破膜--促儿头下降压迫胎盘止血◇禁作肛查必要时作好术前准备行穹隆指诊◇期待疗法*胎盘早剥◇破膜--降低宫内压,防促凝物入血循环◇催产素静点加强宫缩,缩短产程◇凝血功能检查◇DIC处理预防前置胎盘搞好计划生育防早产避免多次刮宫防宫腔感染胎盘早剥治疗合并症避免长时间仰卧避免外伤羊水过多双胎分娩前置胎盘的处理,哪项错误的?•处理原则为止血及补充血容量•依孕周,前置类型,出血多少,有无休克决定是否用期待疗法•根据胎次,胎位,胎儿是否存活综合分析决定处理•B超根据胎盘与宫口的位置确诊前置胎盘类型•不论宫口开大与否,均禁忌行人工破膜.课后作业•1．前置胎盘的典型症状是什么？•2．胎盘早剥的典型症状是什么？•3．胎盘早剥的并发症有、、、。4．病例：某初产妇，27岁，停经28W，因阴道流血1天收入院。患者于1日前，无明显原因出现阴道流血、量较多、无腹痛。入院检查：血压120/25mmHg，尿蛋白（一），下肢水肿（一），血色素82g/L。为确诊应如何处理？