(规范性文件)核心医疗制度培训记录

永康市第一人民医院核心医疗制度Thepeople’shospitalofYongkang永康市第一人民医院Doc.DarongChen首诊负责制度一、首诊负责制是指病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，必须对其接诊的病人，特别是对危、急、重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等临床诊疗工作负责制度。二、凡来医院就诊的病人，首诊科室和医师应认真做好接诊工作，任何科室和医务人员无权拒绝，推诿病人。三、首诊医师应详细询问所接诊病人的病史，进行体格检查和必要的辅助检查及处理，认真书写病历，并根据规定执行相应的报告制度。四、诊断为本科疾患，首诊医师应负责处理，遇到诊治困难应及时请上级医师会诊及处理。五、诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊，首诊医师应写好病历。被邀会诊的科室医师应按时会诊，执行医院会诊制度，会诊意见必须向邀请科室医师作书面交待，杜绝相互推诿病人。六、副高以下职称的首诊医师请其他科室会诊，原则上必须先经本科上级医师查看病人同意。被邀科室应有主治及以上职称的医师参加会诊。七、经会诊明确纯属他科疾病，门诊病人应做好转科工作，住院病人应主动与相关科室联系，并写好病历资料后转科，不得擅自更改科别或让患方联系。八、两个或多个科室的医师会诊意见不一致时，应分别请示本科上级医师或本科主任。若双方或多方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医教科或总值班协调解决，不得推诿。•九、对危重病人，首诊科室或医师应立即实施抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调办理手续等延误抢救时机。如不属本科疾病，应进行必要的救治处理，同时请有关科室医师会诊。复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在明确主管科室之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救的有关规定，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理，并及时做好病历记录。•十、首诊医师抢救急、危、重病人，在病情稳定之前不得转院，因医院医疗条件所限，须由高级职称医师亲自查看病人后，决定是否可以转院，转院病人须科主任同意。对需要转院而病情允许转院的病人，由转院科室的医生预先与接诊医院联系，做好病情记录。同时认真做好有关告知谈话，征得患方同意。对途中注意事项、护送等应做好交待和妥善处置。•十一、遇到重大抢救或成批急诊病人时，必须及时向科主任及医教科或院总值班报告。•十二、对疑似传染病的病人时，应应及时请感染科医师会诊。按规定留察或收治，并采取相应消毒隔离措施。•十三、首诊医师应对病人的去向或转归进行记录备查。•十四、涉及医疗保险等病人转院时，应按医疗保险和医院有关规定办理手续，病情危急可先与医保办、总值班联系，事后协助办理必要的手续。•十五、对因未及时接诊处理或推诿而引发的医疗纠纷或事故，将追究当事人或及科室的责任。三级医师查房制度一、目的明确临床各级医师的职责，以保证对患者进行更准确、及时的诊断与治疗，使患者得到最佳的诊疗服务。二、基本要求1．住院医师查房(1)住院医师每日上午跟随上级医师一起查房，在查房前先巡视病房，掌握病情变化，随时向上级医师汇报，下班前应再次查房(每日二次)。(2)住院医生查房时对所管的病人应作全面认真的巡视，对各项医疗检查要及时完成，对各项治疗要适时进行，对各项医嘱要及时开出或停止，熟悉所管辖患者的病情变化、检查结果及术前准备完成情况，并经常将病情变化和遇到的疑难问题向上级医师汇报，病程记录要符合病历书写规范。(3)查房内容①应仔细询问患者症状及变化、对治疗的各种反应，认真进行体格检查，掌握患者体征变化，若查房发现疴隋变化要及时向上级医师汇报；应常规询问患者的饮食、睡眠、大小便情况。②通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的建议和需求，并及时向上级医师或病房护士长反馈。③要保证病人的诊疗计划及时而规范地完成，危、重病人要做好交接班记录。(4)陪同上级医师查房时应详细记录，书写好的上级医师查房记录应及时请上级医生本人审阅签名。(5)住院医师查房时有责任对实习医师病历书写质量及时进行检查、纠正不规范的书写并及时签名，并指导实习医师规范地诊疗。2．主治医师查房(1)主治医师对本组患者应每天至少查房一次；对新人院的病人，人院后48小时内，必须有主治医师查房记录，每周必须有两次主治医师查房记录。(2)主治医师在上级医师的指导下，是治疗组各病人诊疗计划制定和落实的具体责任人，应对自己管辖的患者全面了解，掌握患者的病情及其变化，指导下级医师进行诊疗操作和病历书写。(3)查房内容①检查患者、询问病史、完善补充各项必要检查，重点是对患者病情、症状和体征以及诊治情况进一步了解和掌握；指导下级医师做出诊断，鉴别诊断；制定诊疗计划，并提出进一步的措施。②对急、危、重、疑难、术前和术后患者应及时查房，随时巡视，指导下级医师对急、危、重患者的抢救和特殊检查。③掌握本组患者的病情及其变化，遇有疑难问题须及时向上级医师或科主任汇报，必要时提请科内或科外有关专家进行会诊。．④审阅修改下级医师病历，补充体格检查及各项必要的辅助检查，分析病情，辩证治疗，指导用药。⑤通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的建议和意见，并及时向上级医师或病房护士长反馈。⑥陪同会诊专家巡视患者，及时向上级医师查房汇报会诊情况。⑦向患者和家属做好各种解释、说明，尤其是针对患者的具体情况进行健康教育，并有相应记录。⑧对需要取得患者和家属知情同意的诊断、治疗措施，应配合上级医师做好解释工作，并负责完成患者或家属的各种签字手续。⑨陪同上级医师查房，简要报告病史、诊疗情况。(4)对下级医师记录其查房的内容必须有主治医师的审核并签字，一般病人必须亲笔签名认可，重、危病人当日签名。3．主任医师(副主任医师、三级医师)查房(1)主任医师(副主任医师、三级医师)在患者入院2日内须首次查房，之后，每周至少查房二次；病危、重、疑难、术前和术后患者随时查房。(2)主任医师(副主任医师、三级医师)负责本医疗组或病区所有患者的医疗工作，是整个诊疗过程的主要责任人和指导者。应对自己管辖的患者全面负责，掌握患者的病情及其变化，关注下级医师进行的诊疗操作和病历书写。(3)查房内容①检查病历书写质量并提出修改意见。②对重大手术要审查手术方案、术前准备情况，并报科主任乃医教科审批。③对疑难重症患者或不能做出明确诊断的病例，提出进一步诊治的思路和方法。④对可能病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行评估分析。⑤必要时对患者做进一步的体格检查和病史询问。⑥对下级医师的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导意见，决定治疗方案。⑦择期手术病人术前术后必须有主任(或副主任)医师查房记录。⑧解决下级医医师提出的诊疗疑问，对疑难病例提出具有指导意义的参考文献。⑨对疑难问题及时向科主任汇报，并建议是否请本院或院外专家会诊。(4)主任医师(副主任医师)应及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并亲笔签名认可。4．三级医师查房注意事项．(1)各级医师应认真履行职责，执行查房制度。疑难病例查房前，各级医生应认真进行准备，查阅文献和参考资料。(2)在查房过程中，尤其是在患者面前应保持庄重、严肃的气氛，严禁闲谈、嬉笑，勿在病室内高声谈论病情，以免将患者隐私暴露给同病室患者及其家属。(3)在上级医师查房或会诊过程中的不同观点到医生办公室讨论。对患者病情解释、诊断、处理时机、预后、出现的并发症等的解释工作，医疗小组成员应信息保持一致，以免患者和家属误解。(4)对特殊情况下不宜直接告知患者的病情时(如癌症晚期、预后不良的严重疾病等)，应注意在患者面前保密，或在患者心理状态允许的情况下按计划有步骤地告知患者。(5)住院医师(经管医师)汇报病史，提供准备好各项资料；主治医师总结补充病史，提出自己的观点、思路和查房的目的和要求；主任(或副主任)医师根据病史、提供的各项资料及巡视检查病人所了解的情况(病情)提请各级医师探讨、分析、最后总结，提出自己诊断及诊断依据、治疗方案及手段、注意事项、监测手段和疗效评价，对诊断不明的病人提出进一步的思路，并有责任及时提请全科或跨科医师讨论、会诊。(6)无下一级医师的医疗小组，其职责由上一级医师替代。会诊制度一、科间会诊•凡疑有他科疾病或需他科协助诊疗者，应及时进行科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，送达被邀科室。•除指名特邀的医师外，被邀科室应安排主治或以上职称医师于48小时内完成会诊，会诊医师若遇到不能解决的疑难病例，应及时请上级医师或科主任会诊。手术台上会诊，一般情况下，请科主任或由科主任安排人员。•某些专科会诊(眼、耳鼻咽喉、口腔、妇科等)，在病情允许的情况下，可由医护人员陪同，持会诊单前去有关专科会诊。•会诊结束后，会诊医师按规定写好会诊记录，内容包括：会诊意见、会诊医生所在的科别或医疗机构、会诊时间、签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。二、院级会诊•危重、疑难病例经相关专科会诊，所在科室讨论后认为需院级会诊时，由经治医师填写会诊单，经科主任签名后送医教科，医教科及时召集院内有关专家参加会诊。•会诊由申请科室的科主任主持，医教科派人参加，必要时分管院长参加。主治或以上医师报告病情，经管医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的方案。•情况紧急时可直接通知医教科或总值班召集院级会诊。三、紧急会诊•申请紧急会诊应在会诊单上注明“急字，被邀请医师必须随请随到，院内紧急会诊应在10分钟内到达。情况紧急如抢救会诊，气管插管等可用电话等形式直接邀请，事后补写会诊单。即时完成会诊记录。•会诊医师若遇自己不能解决的疑难病例时，应及时请上级医师到场。•急诊科邀请会诊可不填写会诊申请单，但会诊医师必须在病历上及时记录会诊意见。•术中会诊可用电话等直接邀请，有关科室在接到会诊通知后应立即安排有经验医师尽快到场。术后由主刀或第一助手把会诊意见记录在手术记录中，并请会诊医师确认和签名。四、邀请院外会诊•经院内会诊仍诊断不明或受院内诊治技术所限需要请外院专家会诊时，经治医师填写申请单，病人或家属签字同意，科主任签署意见，报医教科审核后联系会诊。必要时要汇报到分管院长审批。•邀请院外会诊原则上由科主任主持，相关医务人员参加。涉及需要检查、治疗或手术时应与有关科室预先联系，以便工作安排，特殊情况下，由医教科或院领导主持会诊工作。•严格控制非技术因素的院外会诊，如确系情况特殊须先请示院领导。•有下列情形之一的，科室不得提出会诊申请：•1）．会诊邀请超过医院诊疗科目或医院不具备相应资质的；•2）．医院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；•3）．会诊超过被邀医师执业范围的；•4）．各级卫生行政部门规定的其他情形。五、应邀外出会诊•医师外出会诊必须持有邀请医院的书面会诊邀请函。内容包括：拟会诊患者病历摘要，拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格，会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医院公章。急会诊可用电话、传真、电子邮件等方式提出，事后应当及时补办书面手续。•接到会诊邀请后，科主任要安排好科室工作，派出会诊医师，在不影响医院正常业务工作和医疗安全的前提下报医教科批准。会诊影响医院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院领导批准。非工作时间的急会诊，由院总值班审批。未经医院批准，不得擅自外出会诊。•外出会诊医师应具备“副高”以上职称，在保证科室医疗质量和医疗安全前提下，科主任方可安排人员外出会诊。•外出会诊的诊疗活动必须按《医疗机构管理条例》和《执业医师法》规定依法执业，不得超范围、超诊疗科目和在不具备条件情况下诊治患者，否则承担违法违规责任。•医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊断规范、诊疗常规。发现难以胜任会诊工作应当及时、如实告知邀请医院，并终止会诊。•医师外出会诊的费用，根据市物价部门的规定收取，医院按规定付给会诊医师合理报酬。•会诊医师不得违反规定接受邀请医院或病人家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。•医院建立医师外出会诊管理档案，并将