医疗安全不良事件管理培训(深圳)

一医疗安全不良事件解读三医疗安全不良事件处置二医疗安全不良事件报告（一）为何报不良事件？医疗过程各类治疗风险并存没有副作用的治疗没有治疗作用雅典娜女神雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。医疗活动如同女神的血液，在治疗治愈的同时，也具有一定的风险与伤害。隐含事件警讯事件警告事件不良后果事件医疗安全不良事件八分之一我们的工作—减少八分之七=杜绝八分之一（一）为何报不良事件？数据1国际医疗纠纷问题1999年美国国家医学研究所(InstituteofMedicine,IOM)出版的「ToErrisHuman」中指出：美国每年死于医疗疏失的人数4,000~98,000人左右，直接损失：35亿美元；额外费用：550亿美元；数据来源：JamesJT.JournalofPatientSafety.2013,9(3):122-128导致死亡：20－40万人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）位列死因：十大死因的第八位造成伤害：150万人危险性：比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。医师：人数70万余人，每年造成的意外死亡约12万件，平均每人产生0.171（u.s.Dept.ofhealth&Humanservices）持枪者：8000万人，每年造成的意外死亡约1500件，平均每人产生0.0000188。（BentonCountyNewsTribuneon17thOfNovember,1999）经计算：一名医生比持枪者具有9000倍的风险。梅奥总结患者就医诉求序次：别伤害我、治好我、对我好点美国数据2国际医疗纠纷问题降低医疗风险、提高医疗质量冰山理论医疗潜在风险医疗潜在风险医疗不良事件警告事件警讯事件医疗事故医疗差错医疗事故医疗差错医疗质量安全现状要求加强管理八分之七八分之一3.70%7.50%9.00%10.80%11.00%16.60%12.90%USACanadaDenmarkEnglandJapanNewZealandAustraliaChina??%WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%（二）各国高度重视不良事件报告数据来源：BakerGR,NortonPG,etal.CMAJ.2004,170(11):1678-16862010年国外不良事件发生率年度卫生事业费损失290亿美元患者死亡：占死因第8位其中死于可预防的差错有4.4-9.8万人损伤：70%导致伤残等级医院评审国标：A类30例/100床军标：20例/100床（二）各国不良事件报告模式序号国家系统名称系统启用时间报告性质主管机构覆盖范围1美国警讯事件数据库SED1985年（26）部分强制联合评审委员会JCAHO全国2澳大利亚国家差错事件报告系统AIMS1998年（13）部分强制病人安全基金会NPSF全国3加拿大国家用药差错报告系统CMIRPS2002年（9）自愿加拿大健康信息研究所CIHI全国4英国国家报告与学习系统NRLS2003年（8）强制国家病人安全中心NPSA全国NHS机构5台湾台湾近似差错报告系统TRP2003年（8）自愿卫生署全地区6中国医疗（安全）不良事件报告系统2011年部分强制中华医学会--各国不良事件报告系统比较起步晚（三）不良事件概念JCI定义：医疗机构中发生的非预计、不期望的或潜在的危险事件；标准：QPS.10建立并执行一项持续性发现并减少对患者和员工意外不良事件和安全风险的制度管理。1.国际定义临界差错：虽未造成危害但是再发生极有可能带来严重不良后果的事件。警讯事件：指发生死亡或永久功能丧失的意外事件；诊疗结果、增加痛苦、经济负担和不满，以及可能引发医疗纠纷或缺陷的因素及事件2.解放军总医院概念指在医院运行和临床诊疗活动中可能影响病人的影响医务人员的人身、心里、工作适应度的因素及事件正常运行的因素和事件影响医疗工作的（三）不良事件概念（四）医疗不良事件包括内容药品类不良事件器械类不良事件感染类不良事件治疗类不良事件医疗安全不良事件（五）不良事件报告方式2012年2011年等级医院评审不良事件报告系统2013年2014年十率±x不良事件管理规定每百张床位年报告≥20例每百张床位年报告≥30例每百张床位年报告≥30例报告原则主动保密公开（四）我院不良事件报告方式奖励•优秀报告奖：获奖对象是对不良事件报告及时、处置有效的个人或科室；•优秀单位奖：获奖对象是对不良事件管理、处置好的单位或科室。•2014年度，奖励30人、10个科室、30个病区，经费2万元惩罚•对恶意错报、漏报、瞒报、延报，按不良事件严重程度给予相应目标考评扣分处理。•科室报告不良事件的目标值完成情况与每季度最后一个月的目标考评挂钩。Ⅰ级事件（警告事件）Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅳ级事件（隐患事件）①非预期的死亡②非预期的永久性功能丧失①因诊疗活动造成病人机体与功能损害②因工作造成医务人员机体与功能损害①对病人有轻微后果，可康复②对医务人员有轻微后果，可康复①及时发现错误未形成事实②有发生不良事件的隐患强制上报事件鼓励上报事件（五）不良事件分级Ⅱ级事件（不良后果事件）一医疗安全不良事件解读三医疗安全不良事件处置二医疗安全不良事件报告（一）报告不良事件的方式电话报告Diagram2Diagram3Diagram2Diagram3口头报告网络报告电话报告医务部特殊情况怎么报告？？补报不良事件报告表医疗质量控制科发现医疗不良事件事件发现人或责任人科室负责人Ⅲ、Ⅳ级事件Ⅰ、Ⅱ级事件即刻电报护理类事件医疗类事件安全类事件院总值班室医务部值班室护理部采取有效措施防止不良事件扩大24H网报医疗不良事件报告系统统筹分配原因分析医疗不良事件管理系统医疗质量控制科5日内网报（二）报告不良事件流程报告系统处置系统管理系统（三）网络报告不良事件全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全非预期重返手术室、住院、ICU管路脱落、严重并发症、超长住院医疗沟通不良治疗不配合潜在纠纷、高风险患者（四）不良事件类别与主要内容全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全压疮破溃液体外渗私自外出误吸（咽、食）（四）不良事件类别与主要内容全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全输血反应待检时间长报告延迟服务态度差造影剂过敏（四）不良事件类别与主要内容全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全输液反应药物过敏药物剂量错误、配伍禁忌、超适应症患者自带药管理不当药局缺药（四）不良事件类别与主要内容全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全设备机器故障设备条件设置错误耗材质量不合格耗材供应不及时耗材使用不便（四）不良事件类别与主要内容全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全公共设施服务（通道、标识）营养膳食质量差、供应不及时治安（偷窃、血霸）标本运送（不及时、混淆）患者转运（服务态度差、丢失标本、丢失患者）（四）不良事件类别与主要内容全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全跌（晕）倒坠床院内感染刺伤事件烧烫伤事件不满事件（四）不良事件类别与主要内容全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全术中针刺伤穿刺针刺伤接触传染源患者（家属）纠纷高危患者（家属）影响医疗1.职业医务、律师、教师等2.经济极度困难3.期望值过高-----（四）不良事件类别与主要内容问题典型案例1.某患者，因血吸虫病在某院接受了脾脏切除手术，由于手术部位标示不规范，术中操作粗疏，误将左肾切除，造成患者严重肾损伤。2.患者某某，因颅咽管瘤来某院治疗，护士误将别的患者药物注射导致患者死亡，术后护理操作不当是导致患者猝死的主要原因。1.手术风险评估不充分2.术中操作不规范3.术后护理不当……严重事件（五）典型不良事件（五）典型不良事件3.出国整形应当慎之又慎曝中国大妈赴韩整形脑死亡事件内情：2015年02月02日16:13【曝中国大妈赴韩整形脑死亡】一名50多岁的“中国大妈”27日在韩国首尔一家整形外科医院接受手术的过程中，突发心脏停跳。该患者在被送至三星首尔医院救治几天后，至记者发稿时仍然没有苏醒的迹象，陷入脑死亡状态。严重事件严重事件4.温州网4月10日讯(记者温婉)4月9日，乐清2人同名同姓不同病病人拿错报告，三分之二胃被误切温州医科大学附属第二医院称是按正常流程走。5.2013-05-23大公报,香港玛丽医院发生首宗换错血型心脏事故，陆志聪昨日在交代事件的记者会上承认，今次医疗事故涉及人为失误。当时清晰知道捐赠者器官属AB血型，女病人属A血型，“平时A血型可以捐给AB血型，当时救人心切，将两种概念混淆。（五）典型不良事件6实习护士全某，20岁，2014年7月10日在为患者术前输完液，进行静脉留置针（型号：FY24G）垃圾分类时不慎扎伤右手掌心部位。科室措施：立即给予流动水冲洗并挤压伤口处5分钟，局部消毒、覆盖，报告护士长及感染监测员，查血清八项，结果均为阴性。结果：给护士造成感染危险，留下安全隐患增加心理负担。（五）典型不良事件2014年10月29日，放射诊断科网络系统故障，无法及时上传胸片图像及出报告。科室措施：积极与科室沟通，保障临床科室术前诊断及手术顺利进行。结果：系统故障，影响医疗秩序的正常运行。（五）典型不良事件1.不良事件培训少2.贴近临床沟通少3.定向服务关注少（六）不良事件报告少的原因分析医疗质量控制科1.不良事件不理解2.报告意识差3.数量少质量低医生、护士技师、实验员保洁、维修等各类人员一医疗安全不良事件解读三医疗安全不良事件改进二医疗安全不良事件报告（一）建立常态化管理1.建立常态化报告指标2013年度，每百张床位年报告≥20例，军队标准；2014年度，每百张床位年报告≥30例，国家标准；2015年度，每百张床位年报告≥30例，手术、重症科室权重1.2、内科类1、普通科室0.8；（二）定期通报不良事件报告情况排序各科室报告值目标值超目标值院排名部排名1耳鼻咽喉科835033112骨科946826223神经外科643925334重症监护科30624445心血管外科34277856普通外科605461067泌尿外科403641578小儿外科151141589妇产科4947220910血管外科18171251011肝胆外科52520341112口腔科17170341113麻醉科550341114胸外科31310341115眼科30300341116整形修复科111103411外科临床部督促补报优质科室挖潜科室（三）关注典型事件并深度分析1.患者李某，男，64岁，2014年5月23日胃癌根治术后第三天，突然高热39度、引流管引流出大量血色引流物，低血压休克。结果：延长住院时间，多做一次手术，增加痛苦、医疗费用和心理负担。科室措施：立即抢救、备血、并急行胃肠吻合口漏修补术，术后转重症监护室，术后高热。质控部门措施：组织专家讨论术前、术中核心制度落实和操作，组织专家召开危重病人讨论会，关注非预期再次手术效果，病人住院31天好转出院。以感染事件为例（三）关注典型事件并深度分析2014年科室报告的不良事件涉及感染及感染风险的共388例，分为三类：1.皮肤感染破溃、压疮289例；2.医务人员疑似感染的58例，其中：刺伤事件47例，感染风险高；医务人员接触传染源11例，包括梅毒阳性患者5例、乙肝患者1例、血液/药液/痰液溅入眼内各1例、疥疮患者1例；3.患者