基本医疗保险培训

基本医疗保险业务操作广州市医疗保险服务管理中心基本医疗保险概况个人医疗帐户管理医保待遇及就医管理基本医疗保险概况医疗保险改革思路：方式：基本保险范围：广泛覆盖费用：双方负担使用：统帐结合形式：多层保障原则：属地管理目标：提供廉优服务，保障基本医疗多层次医疗保障社会医疗救助重大疾病补助公务员医疗补助补充医疗保险基本医疗保险商业医疗保险基本医疗保险征缴•征缴方式五个险种同单征收，个人应缴部分由单位代扣代缴•参保人员基本医疗保险缴费年限为10年缴费在10年以上的其退休后，用人单位不需再为其缴纳过渡性基本医疗保险金。基本医疗保险征缴•医保费缴纳比例在职人员基本医疗保险——单位8%个人2%退休人员过渡性基本医疗保险金——上年度本市职工平均工资75％（一次性缴纳，视同缴交10年基本医疗保险费）重大疾病医疗补助金：0.26%（1581*0.26％=4.11元）•医保费缴纳基数在职职工：本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数（超过上年度本市职工月平均工资300％的部分不计入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工资60％的，以60％为基数）。用人单位：本单位在职职工缴费基数之和。过渡性基本医疗保险金的核定离法定退休年龄不足10年解除劳动合同关系的合同制职工，用人单位应按规定计发：•计发年限：退休前10年内在本单位的实际工作年限（按月计算），并抵扣本单位已为其缴交的基本医疗保险年限•计发起点：男50岁，女40岁•每月计发标准：上年度本市职工月平均工资7.5％过渡性基本医疗保险金的核定40岁44岁医改46岁解除合同50岁企业计发4年医保金企业已缴交2年医保费社会4年女职工过渡性基本医疗保险金的核定50岁52岁医改55岁解除合同60岁企业计发2年医保金企业已缴交3年医保费社会5年男职工过渡性基本医疗保险金的核定40岁48岁解除合同44岁医改50岁退休企业计发2年医保金企业已缴交4年医保费社会2年在本单位工作不满10年的42岁招工社会2年社会申办退休人员过渡金的核定扣除原单位已参加基本医疗保险的年限和其离开单位时已计发的年限，余下年限的缴交：在医改启动前（2001年12月1日）养老保险缴费年限：满25年的：政府资助满20年满25年的：政府50％，个人50％不满20年的：个人缴交统帐结合基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合统筹基金——为参保人提供——横向互助共济——大病医疗费（住院、门特）——记帐结算个人帐户——为参保人建立——纵向积累——门(急）诊基本医疗费——POS机刷卡划扣分开管理，分开核算，划定社会保障与个人保障的责任，建立分担机制和约束机制。住院、门特基本医疗费分段分担机制（三段）起付标准基本医疗保险重大疾病补助0个人医疗统筹与个人分担共付分担分2小段帐户或统筹按规定比例（0-10万10万-15万）现金支付2004社保年度支付不用申请最高限额为112944元个人医疗帐户管理医保卡管理－卡资料统一制发、专人专用卡的正面有医保卡号卡的反面有医保登记号和参保人姓名医保登记号：15位或18位身份证号8位养老保险号参保人姓名：有的少见字用下划线标识如“陈_文”医保卡管理－重制卡重制原因：姓名、登记号（身份证或电脑号）等资料发生错误办理流程：单位经办人到社保经办机构办理资料变更－－到医保中心银行窗口办理重制手续－－20个工作日后领取医保卡重制卡期间医保待遇：在门诊就医的医疗费，由个人现金支付；如医保卡未制好的，住院、门特所发生的属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由个人现金垫付后，向医保中心申请零星医疗费用报销。医保卡管理－挂失卡的挂失遗失、损坏或忘记密码的，持本人身份证及复印件到制卡银行任一营业网点办理挂失手续（可以先电话口头挂失，三天内再正式书面挂失）挂失期间医保待遇在门诊就医的医疗费，由个人现金支付；住院、门特所发生的医疗费用，凭银行开具的医疗保险卡挂失证明、本人身份证及复印件在医保定点医院办理记帐手续。卡的继续使用在变动单位或领取失业保险金等情况下，医保卡可继续使用，不需更换个人医疗帐户的构成在职职工个人缴费2％的全部从用人单位交纳的医保费中，按规定划入的医疗基础金100元和按各年龄段的比例划入的资金个人医疗帐户的利息等合法收入个人医疗帐户的建立按年龄段的标准划入比例：35周岁以下为1％满35周岁至45周岁以下为2％满45周岁至退休前为2.8％退休人员为5.1％划入基数：在职职工为本年度本人社会保险月缴费基数退休人员为上年度本市职工月平均工资划入时段：按比例划入部分：每月的12日前划入上月个人医疗帐户资金基础金部分：首次参保缴费次月先划入100元，以后每累计缴费满12个月再划入100元划入比例调整：参保人年满35周岁、45周岁或办理退休手续，从次月起调整划入比例个人医疗帐户每月划入金额在职职工本年度本人社会保险月缴费基数为2500元，34周岁，则每月个人帐户划入金额为：（1）个人缴费的2％＝2500×2％＝50元（2）从单位交纳的医保费中按规定划入1％＝25元则每月划入50＋25＝75元退休人员上年度（2003社保年度）本市职工月平均工资为2353元，则每月个人帐户划入金额为：2353×5.1％＝120元个人医疗帐户的管理个人所有，可结转使用专用于医疗，不提现、不挪用支付范围：1.门诊、急诊的基本医疗费用2.住院、门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人负担的费用3.持外配处方到定点零售药店配药或购买基本医疗保险范围内非处方药的费用个人医疗帐户的查询省劳动保障电话咨询热线12333持身份证或医保卡医保信息系统查询制卡银行电话查询制卡银行任一营业网点查询个人医疗帐户注资情况及有关数据个人医疗帐户余额及消费情况个人医疗帐户的支取支取条件按有关规定办妥异地就医手续出国（境）定居将医疗保险关系转移至本统筹地区外死亡后，个人医疗帐户余额由未参加基本医疗保险或在本统筹区外的继承人领取符合支取条件的，由单位经办人办理有关支取手续异地就医申办申办对象：退休异地安置退休后在境内同一异地居住半年以上单位常驻境内异地工作申办手续：填写申请表—选定当地三间定点医院—当地医院与医保机构确认—单位盖章—医保中心备案异地就医人员回本市就医：必须办理撤销异地就医手续后，方可持医保卡到本市定点医疗机构正常就医；临时回本市就医的，其医疗费用可先个人垫付，再办理零星报销。医保待遇及就医管理门（急）诊就医零售药店购药或配药住院就医和结算门诊特定项目就医和结算零星医疗费用报销管理门（急）诊就医管理专人专用的医疗保险卡市内任何一间医保定点医疗机构挂号时出示医保卡个人帐户金不能透支挂号（出示医保卡）就诊交费（个人帐户金或现金）检查、治疗、取药门诊就医每次处方药量急性疾病不得超过3日量；普通慢性疾病不得超过7日量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。零售药店购药或配药购药（非处方）配药（持定点医疗机构外配处方）专人专用的医疗保险卡市内任何一间医保定点零售药店个人帐户金不能透支非医保用药范围的药品费用由参保人现金支付住院就医和结算市内任何一间可提供住院医疗服务的医保定点医疗机构自觉出示医保卡个人资料姓名性别年龄缴费情况使用统筹基金情况o社保年度－每年7月份至次年6月份o封顶线－统筹基金最高支付标准上年度市职工年平均工资4倍2004社保年度为112944元o重大疾病医疗补助－不须申请最高支付15万平均定额在一个社保年度内，按参保病人住院人次进行医疗费用结算的全年平均定额标准，它不是每位住院参保病人的医疗费用定额。参保病人住院，小病可能达不到定额，大病可能超过定额，其医疗费用不受全年平均定额限制，定点医疗机构应根据病情需要进行合理检查、合理治疗、合理用药。医院等级起付标准共付段标准在职职工退休职工在职职工退休职工统筹支付个人支付统筹支付个人支付一级医院4％759元2.8％531元90％10％93％7％二级医院6％1138元4.2％797元85％15％89.5％10.5％三级医院10％1897元7％1328元80％20％86％14％三个目录用药范围诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准结算单发生总费用自费金额部分项目自付金额起付标准基本医疗共付段重大救助金分段支付金额统筹金记帐合计金额自付金额统筹金记帐金额自付金额统筹金记帐金额在职职工在一级医院就医发生总费用自费、部分自付金额起付线共付段重大救助金分段支付金额自付金额统筹基金支付金额400005007593874.10（10％）34866.90（90％）个人支付的总费用＝5133.10元退休职工在一级医院就医发生总费用自费、部分自付金额起付线共付段重大救助金分段支付金额自付金额统筹基金支付金额400005005312727.83（7％）36241.17（93％）个人支付的总费用＝3758.83元一级医院就医发生总费用自费、部分自付金额个人支付总费用统筹基金支付退休400005003758.8336241.17在职5133.1034866.90退休职工在二级医院就医发生总费用自费、部分自付金额起付线共付段重大救助金分段支付金额自付金额统筹基金支付金额400005007974063.82（10.5％）34639.19（89.5％）个人支付总费用＝5360.81元退休职工就医发生总费用自费、部分自付金额个人支付总费用统筹基金支付一级医院400005003758.8336241.17二级医院4063.8234639.19退休职工在一级医院就医发生总费用自费、部分自付金额起付线共付段重大救助金分段支付金额自付金额统筹基金支付金额4000015005312657.83（7％）35311.17（93％）个人支付的总费用＝4688.83元退休职工就医发生总费用自费、部分自付金额个人支付总费用统筹基金支付一级医院400005003758.8336241.1715004688.8335311.17入院登记（出示医保卡）住院治疗出院结算（按结算单支付费用）连续住院超过90天每90天按一个住院人次计算病人需再支付一次起付标准精神病、结核病连续住院以180天为一个住院人次计算医院应每日向病人提供住院医疗费用明细清单自费项目需经病人或家属签字同意参保人员符合出院标准而不按规定出院的，自出院医嘱之次日起，发生的费用由参保人个人支付住院期间需到另一定点医院进行检查、治疗的，医疗费用由医院财务之间转帐市内转院操作流程转出医院主诊医生填写《转院申请表》副主任医师以上或科主任签名转出医院医务科盖章转出医院收费处办理出院结算传真医保中心注：参保人凭已审批的申请表到转入医院就医市内转院同级医院同级医院上级医院下级医院下级医院上级医院二次返院同一疾病十五天内同一定点医疗机构二次返院操作流程主诊医生填写《二次返院申请表》副主任医师以上或科主任签名医院医务科盖章传真审批医保中心注：审批同意二次返院，病人需再支付一次起付标准；审批不同意的，病人不需再支付一次起付标准。门诊特定项目就医和结算门诊特定项目范围恶性肿瘤的化疗、放疗尿毒症的血透、腹透肾移植手术后的抗排异治疗急诊留观（不需办理审批手续）家庭病床糖尿病门诊治疗（2003年8月1日起）门诊特定项目申请主诊医生填写《门诊特定项目申请单》副主任医师以上或科主任签名医务科盖章医保中心审批注：急诊留观不需申请；糖尿病申请除外糖尿病门特申请主诊医生填写《门诊特定项目申请单》副主任医师以上或科主任签名医务科审核盖章收费处登记、记帐注：需在二、三级综合医院申请。恶性肿瘤化疗、放疗二、三级定点医院尿毒症血透、腹透二、三级定点医院肾移植术后抗排异治疗三级定点医院急诊留观二、三级定点医院家庭病床指定的一级定点医院糖尿病一、二、三级医院o审批有效期限－－自然年度1年家庭病床为3个月o门诊特定项目起付标准－－按三级医院住院的起付标准家庭病床按一级医院的起付标准o门诊特定项目共付段支付比例－－按同级医院住院的比例糖尿病结算不需支付起付标准不分在职、退休，不分医院