传染病学第8版艾滋病课件

艾滋病（AIDS）烟台市莱阳中心医院感染科学习内容一．掌握艾滋病（acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS）的全称，定义；二．熟悉艾滋病病毒的特性；三．艾滋病主要传播途径和高危人群，了解世界和国内艾滋病流行的近况，艾滋病的发病机理；四．艾滋病临床分期及各期的主要表现；五．用于诊断艾滋病的实验室检查；六．艾滋病的诊断原则及标准；七．艾滋病的治疗原则，抗病毒治疗的方法；八．艾滋病主要的预防措施。一、定义和概况艾滋病（AIDS）是获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrom,AIDS）的简称，由人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）所引起的致命性慢性传染病。本病主要通过性接触、血液及母婴传播。病毒主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞（CD4+T淋巴细胞），使机体细胞免疫功能受损，最后并发各种严重的机会性感染和肿瘤具有传播迅速、发病缓慢、病死率高的特点。二、病原学球型20面体，直径100～120nm，双层结构。HIV病毒单链RNA病毒，逆转录病毒科-慢病毒亚科-人类慢病毒组球型20面体，直径100～120nm，双层结构包膜：gp120(外膜糖蛋白）、gP41（跨膜糖蛋白）、MHC2类抗原核心：P24包裹两条正链RNA、逆转录酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI,P10)分为Ⅰ型和Ⅱ型HIV型别及亚型M群O群N群ABCDEFGHIJK亚型HIV-1型（我国流行的主要毒株）HIV-2型（局限于西部非洲和西欧）ABCDEF亚型HIV的变异：反转录酶无校正功能而导致的随机变异，宿主的免疫选择压力不同病毒之间、病毒和宿主之间的基因重组药物的选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药变异的重要原因。变异的意义细胞的亲和性复制的效率免疫逃逸临床表现发现并鉴定亚型的意义：追踪流行趋势及时做出诊断开发诊断试剂新药的研发疫苗的开发HIV-1全长9181bp两端为长末端重复序列（LTR）中间有9个开放性读框3.HIV基因组六个调控基因：反式激活基因（tat）病毒蛋白调节因子基因（rev）病毒颗粒感染因子基因（vif）负调节因子基因（nrf）病毒蛋白R基因（vpr）U基因和X基因（vpu,vpx）三个结构基因：组特异性抗原基因（gag）多聚酶基因（pol）包膜蛋白基因（env）15HIV的结构：基因组结构HIV的基因组结构基质衣壳核衣壳表面糖蛋白跨膜糖蛋白蛋白酶反转录酶整合酶HIV外界抵抗力HIV在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。对热敏感，56℃处理30分钟、100℃20分钟可将HIV完全灭活。巴氏消毒及多数化学消毒剂的常用浓度均可灭活HIV。如75%的酒精、0.2%次氯酸钠、1%戊二醛、20%的乙醛及丙酮、乙醚及漂白粉等均可灭活HIV。但0.1%甲醛、紫外线或γ射线不能灭活HIV。三、流行病学传染源AIDS病人和HIV感染者是本病的唯一的传染源；病人包括轻症、艾滋病相关综合征、严重的艾滋病病人，以急性感染期传染性最大，要重视窗口期感染者，窗口期一般2-6周；病原携带者不仅数量多，而且很难限制其活动，加上本病潜伏期长，作为传染源的意义大；血液、体液（唾液、泪液、精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等）、器官组织中都含有大量的病毒。传播途径性接触传播：是主要的传播途径（包括同性，异性和双性性接触）；经血传播：①静脉注射吸毒；②接受血液或血制品；③献血员感染的传播；母婴传播：经胎盘、产道及哺乳等；其他：医源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等），医务人员被HIV污染的针头刺伤或破损皮肤受污染也可受染。易感人群人群普遍易感，15-49岁发病者占80%。儿童和妇女感染率逐年上升。什么人最容易感染HIV？（高危人群）男同性恋，性乱交者；静脉药隐者；血友病和多次输血者。母亲HIV阳性血清的婴儿；高危职业：医务人员、HIV研究员等；起源发展艾滋病起源于非洲，后由移民带入美国。1981年6月5日，美国亚特兰大疾病控制中心在《发病率与死亡率周刊》上简要介绍了5例艾滋病病人的病史，这是世界上第一次有关艾滋病的正式记载。1982年，这种疾病被命名为“艾滋病”。不久以后，艾滋病迅速蔓延到各大洲。1985年，一位到中国旅游的外籍青年患病入住北京协和医院后很快死亡，后被证实死于艾滋病。这是我国第一次发现艾滋病。HIV流行病学中国HIV/AIDS流行特点艾滋病疫情上升速度进一步减缓性传播持续为主要传播途径，同性传播上升速度明显总体呈低流行态势，部分地区和高危人群疫情严重流行模式多样化我国艾滋病流行现状–疫情严重专家估计，中国现存艾滋病病毒感染者和病人约74万(55万～85万人)，截止2013年底，累计报告44万，其中艾滋病病人17万（其中，HIV26.3万例，AIDS17.4万例）；报告死亡13.6万例。2013年，新发现HIV6.34万例，AIDS2.66万例，既往HIV本年转化为AIDS1.57万例。3、性传播成为主要传播途径,同性传播上升速度明显网络直报艾滋病病毒感染者和病人历年传播途径构成HIV流行病学流行模式多样化15岁病例报告数逐年增多50岁以上年龄组病例报告数增加职业为学生的报告病例逐年上升异地/异国婚姻中外来媳妇引起输入性病例在一些地区出现HIV流行病学中国艾滋病综合监测系统综合监测系统HIV/AIDS病例报告网络直报艾滋病综合防治信息系统综合监测HIV哨点监测综合监测点监测(行为监测)专项调查疫情估计与预测感染状况与KABP人群基数估计其他发病机制和病理解剖吸附↓脱衣壳↓逆转录↓环化↓前病毒,整合↓转录,翻译↓核心颗粒装配↓出芽HIV的感染与复制过程：HIV的吸附与脱衣壳过程HIV表面的gp120与CD4分子结合→病毒外膜和CD4受体构象改变→允许gp120和辅助受体即嗜淋巴细胞受体（CXCR4）及趋化因子受体（CCR5）结合→第二个连接使病毒和细胞膜紧密结合，gp120构想改变与gp41分离，允许gp41和和细胞膜融合区结合→HIV与细胞膜融合→HIV核心及RNA进入细胞浆。2.CD4+T细胞数量减少和功能障碍：（1.）病毒直接损伤；（溶解破坏和诱导凋亡）（2.）免疫损伤（CTL和ADCC）；（3.）HIV感染骨髓干细胞。CD4+T淋巴细胞的极化群Th1/Th2失衡：Th2呈极化优势，抗病毒免疫应答弱化，抗原呈递功能受损、IL-2减少和对抗原反应活化能力丧失。极易发生各种感染3.单核巨噬细胞功能异常。因表面也有CD4分子。诱导产生NF-KB核因子抗原性相结合因子，防止细胞凋亡，可携带HIV透过血脑脊液屏障。4.B细胞功能异常。表面有低水平CD4分子表达。5.NK细胞异常。细胞因子产生障碍。gp41抑制NK监视功能。整个免疫系统的调节紊乱和功能破坏。病理解剖特点是组织炎症反应少，机会性感染病原体多；病变主要在淋巴结和胸腺等免疫器官，胸腺可萎缩、退行性或炎性病变；淋巴结病变可以为反应性，如滤泡增生性淋巴结肿或肿瘤性病变如：卡波西肉瘤和非何杰金氏淋巴瘤：中枢神经系统有神经胶质细胞灶性坏死、血管周围炎及脱髓鞘等。四、临床表现HIV自然史与临床症状、免疫功能和病毒复制关系潜伏期感染者可以没有任何临床症状，但潜伏期不是静止期，更不是安全期，病毒在持续繁殖，具有强烈的破坏作用。潜伏期指的是从感染HIV开始，到出现艾滋病临床症状和体征的时间。艾滋病的平均潜伏期为9年，可短至数月，长可达15年。这对早期发现病人及预防都造成很大困难。临床分期急性感染期无症状感染期艾滋病期1.急性感染期通常发生在初次感染HIV后2-4周左右。临床主要表现为发热、咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。多数患者临床症状轻微，持续1-3周后缓解。此期在血液中可检出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，CD4/CD8比例可倒置。2.无症状感染期可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6-8年。但也有快速进展和长期不进展者。此期的长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况，营养及卫生条件，生活习惯等多种因素有关。由于HIV在感染者体内的不断复制，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降，具有传染性。3.艾滋病期PGL综合征3.艾滋病期为感染HIV后的最终阶段。病人CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多200/mm3，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。3.艾滋病期HIV相关症状：主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分病人表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为①.除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；②.淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；③持续时间3个月以上。3.艾滋病期HIV相关机会性感染及肿瘤的常见症状：发热、盗汗、淋巴结肿大、咳嗽咳痰咯血、呼吸困难、头痛、呕吐、腹痛腹泻、消化道出血、吞咽困难、食欲下降、口腔白斑及溃疡、各种皮疹、视力下降、失明、痴呆、癫痫、肢体瘫痪、消瘦、贫血、二便失禁、尿储留、肠梗阻等。3.艾滋病期常见的机会性感染呼吸系统：卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）、肺结核、复发性细菌、真菌性肺炎。CMV、MTB、MAC、念珠菌及隐球菌，卡波西肉瘤。中枢神经系统：隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎。消化系统：白色念珠菌食道炎，及巨细胞病毒性食道炎、肠炎；沙门氏菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎。口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等。皮肤、淋巴结：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎、甲癣、淋巴结结核。眼部：巨细胞病毒性及弓形虫性视网膜炎。常见肿瘤：子宫颈癌、恶性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。最常见的艾滋病指征性疾病最常见的威胁生命的机会性感染发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少典型胸片：肺门周围间质性浸润病原学诊断：痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎PCP，Pneumocystiscariniipneumonia与人类疱疹病毒8型有关，多见于男同性恋和双性恋人群可发生在HIV感染的各个阶段，甚至在CD4+细胞水平较高时可侵犯皮肤、黏膜、内脏和淋巴结卡波济肉瘤KS，Kaposi’ssarcoma孢子丝菌病真菌性角膜炎口腔真菌感染疣带状疱疹HPV感染淋巴结核淋巴瘤恶液质表现消瘦综合征1.一般检查：血红蛋白、红细胞及血小板均有不同程度的减少。尿蛋白常阳性；2.免疫学检查：T细胞总数降低，CD4+T细胞减少（正常0.8～1.2×109/L）。CD4/CD8≤1。链激酶、植物血凝素等皮试常阴性。免疫球蛋白、β2微球蛋白可升高；3.血生化检查：可有血清转氨酶升高及肾功能异常等；4.病毒及特异性抗原和抗体检测；5.其他检查五、实验室检查病毒及特异性抗原和抗体检测分离病毒：主要用于科研；抗体检测：ELISA法测血清，尿液，唾液或脑脊液抗HIV可获阳性结果，主要查gp24及gp120抗体，阳性率可达99%，结果需经蛋白印迹（Westernblot，WB）检测确认；抗原检测：检测血清p24抗原，抗体产生的窗口期和新生儿早期感染；病毒载量测定：RT-PCR法检测HIV-RNA的拷贝数。病毒载量测定和CD4+T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后、指导治疗方案调整的两项重要指标。耐药检测：通过测定HIV基因型和表型的变异了解药物的变异情况一般是在抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案的情况下进行耐药检测。蛋白质芯片；能同时检测HIV/HBV/HCV联合感染者的核酸和抗体。艾滋病是一种可以累及全身各个器