广州市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构培训教材-中山大学

广州市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构培训教材（肿瘤专科医院专题）广州市医疗保险服务管理中心二〇〇八年七月2主要内容一、城镇居民基本医疗保险办法主要内容二、居民医保就医管理业务的相关操作三、居民医保医疗费用结算的相关操作四、肿瘤专科医院的特殊性五、答疑与讨论3第一节城镇居民基本医疗保险办法主要内容4主要内容——适用人群1、具有本市城镇户籍的下列居民：学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校人员（以下统称“未成年人”）；男年满18岁至60岁、女年满18岁至55岁的非从业人员（以下统称“非从业居民”）；男年满60岁以上、女年满55岁以上、不能按月享受养老待遇的人员（以下统称“老年居民”）。（以上年龄以当年6月1日为划分年龄界限）5主要内容——适用人群２2、在本市中小学校、各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生（以下统称“在校学生”）。其中，非本市城镇户籍的在校学生凭相应正式学籍参保，不受户籍限制。小结：：不属于职工医疗保险覆盖的、且本市正式学籍或本市户籍的广州（八区）的市民：合计：150万。五类人群：在校学生；未成年人；非从业居民；老年居民；特殊居民6主要内容——保险年度居民医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度（以下统称“年度”）。7z未成年人及在校学生个人缴80元/人•年，各级政府资助80元/人•年z非从业居民个人缴480元/人•年，各级政府资助100元/人•年z老年居民个人缴500元/人•年，各级政府资助500元/人•年主要内容——缴费标准及资金来源１8主要内容——缴费标准及资金来源２z纳入昀低生活保障对象、低收入困难家庭人员、重度残疾的未成年人、丧失劳动能力的重度残疾人，个人应缴纳的居民医疗保险费由政府设立的广州市困难群众医疗救助金资助缴纳（个人免费参保）。9主要内容——缴费标准及资金来源３z用人单位可对其职工供养的系亲属缴纳的医疗保险费给予适当补助所需资金从原劳保医疗资金渠道列支。小结：个人与政府共同缴费，每年总缴费6亿元左右，涉及医疗费10亿元左右。10主要内容——享受医疗待遇的起止时间１z按时足额缴纳居民医疗保险费的，从当年7月1日开始享受医疗待遇；z年度中途参保缴费的，从缴费次月开始享受医疗待遇。z年度内未缴纳居民医疗保险费的，停止享受医疗待遇。11主要内容——享受医疗待遇的起止时间２z新生儿在出生后3个月内参保缴费的，从出生时开始享受相应的医疗待遇；z在校学生在当年10月31日前参保缴费的，从当年7月1日开始享受相应的医疗待遇；z《办法》实施后3个月内参保缴费的，从当年7月1日开始享受相应的医疗待遇。z小结：待遇可追溯，年度为待遇期单元。12主要内容——医疗待遇范围z参保人员享受住院、门诊特定目和指定慢性病医疗待遇。z未成年人及在校学生、老年居民同时享受普通门（急）诊医疗z小结：分两类，一大一小较好，学生人群最好，有门诊记账待遇（与职工医保的个人医疗账户相当）131、起付标准：居民医疗保险基金对参保人住院及门诊特定项目医疗费用的起付标准，参照本市职工基本医疗保险的规定，按以下标准确定：未成年人及在校学生按在职职工起付标准的30%确定；非从业居民按在职职工起付标准执行；老年居民按退休人员的起付标准执行。主要内容——医疗待遇及标准１14主要内容——医疗待遇及标准２起付标准定点医疗机构等级未成年人及在校学生非从业居民老年居民一级150元500元350元二级300元1000元700元三级600元2000元1400元15主要内容——医疗待遇及标准４首次参保缴费或年度中断缴费后重新参保缴费的，共付段支付比例：未成年人及在校学生非从业居民及老年居民统筹基金支付比例个人支付比例统筹基金支付比例个人支付比例一级80%20%70%30%二级70%30%60%40%三级60%40%50%50%定点医疗机构等级16主要内容——医疗待遇及标准５共付段费用支付比例：在本办法实施后3个月内办理参保缴费手续的，连续两年及两年以上参保缴费的，原参加本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员，在停保后3个月内转换按本办法参保缴费的，居民医疗保险基金对各等级医院的支付比例分别增加5个百分点。17主要内容——医疗待遇及标准６未成年人及在校学生非从业居民及老年居民统筹基金支付比例个人支付比例统筹基金支付比例个人支付比例一级85%15%75%25%二级75%25%65%35%三级65%35%55%45%定点医疗机构等级连续参保缴费参保人的支付比例：18主要内容——医疗待遇及标准１２５．门诊特定项目医疗待遇——门诊特定项目起付标准：（2）家庭病床医疗费用的起付标准：按参保人在一级定点医疗机构住院的起付标准确定，每九十日计算一次。非从业居民为500元、老年居民为350元；未成年人及在校学生为150元。（3）其他门诊特定项目（恶性肿瘤门诊化学治疗、放射治疗，尿毒症门诊透析治疗，肾移植术后抗排异治疗，血友病）治疗的基本医疗费用,终身累计起付标准为非从业居民、老年居民为1000元，未成年人及在校学生为300元；丙型肝炎门诊治疗医疗费用不设起付标准。19主要内容——医疗待遇及标准１３６．指定慢性病医疗待遇参保人员在定点医院就医发生的指定慢性病门诊基本医疗费用，居民医疗保险基金按照本市城镇职工基本医疗保险规定的待遇范围及标准支付。参保人员在定点医院就医发生的指定慢性病门诊基本医疗费用，居民医疗保险基金按照本市城镇职工基本医疗保险规定的待遇范围及标准支付。20主要内容——医疗待遇及标准１４７．普通门（急）诊医疗待遇标准——未成年人及在校学生：到选定的社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外，下同）或所在学校的医疗机构就医，按70％的标准支付；到选定的其它医疗机构按40％的标准支付。21主要内容——医疗待遇及标准１５７．普通门（急）诊医疗待遇标准——未成年人及在校学生：在校学生寒暑假或因病休学期间回到户籍所在地，以及在外地实习期间，到当地公立医疗机构急诊发生的属于基金支付范围的门诊药费，按40%的标准支付。昀高支付限额为300元/人•月。22主要内容——医疗待遇及标准１６７．普通门（急）诊医疗待遇标准——老年居民：到社区卫生服务机构普通门（急）诊就医，按50%的标准支付；昀高支付限额为100元/人•月。23主要内容——医疗待遇及标准１７８．居民医疗保险基金年度昀高支付限额参保人住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊基本医疗费用，居民医疗保险基金年度累计昀高支付限额为上年度本市城镇单位职工年平均工资的2倍。（2008年度为80374元）24主要内容——居民医疗保险基金的支付范围１z居民医疗保险基金支付参保人疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用。z小结：待遇类别多样化：因人群差异，因医院级别差异；因是否为选定医院差异；因参保时间差异。。。。25第二节居民医保就医管理业务的相关操作26居民医疗保险与职工医疗保险的不同点类别居民医疗保险职工医疗保险个人医疗帐户资金无有医疗保险卡兼具银行普通储蓄卡功能个人帐户资金用于基本医疗消费普通门（急）诊待遇有个人帐户支付生育和终止妊娠待遇有无追溯期待遇有无医保门诊病历使用居民医保专用病历使用指定慢性病专用病历重大疾病补助不参加参加补充医疗保险不参加可参加最高支付限额2倍（80,374元）4倍（160,748元）27居民医保就医管理业务的相关操作——《居民医保门诊病历》２z居民医保参保人在定点医疗机构就诊时，应同时出示居民医保卡、有效身份证明及《居民医疗门诊病历》。28居民医保就医管理业务的相关操作——门（急）诊选点１z在校学生、未成年人可选择医院z在应用我市医保信息系统进行门（急）诊费用记帐结算的本市社会保险定点医疗机构中，选择一家社区医疗机构（含社区卫生服务机构、学校或托幼机构的医疗机构,但二、三级医疗机构本部设置的社区医疗机构除外）和一家其他医院，作为其门（急）诊就医记账结算的“选定医院”。29居民医保就医管理业务的相关操作——门（急）诊选点２z老年居民可选择医院z在应用我市医保信息系统进行门（急）诊费用记帐结算的本市社会保险定点社区卫生服务机构中选定一家作为其普通门（急）诊就医记账结算的选定医院。30居民医保就医管理业务的相关操作——门（急）诊选点３z老年居民、在校学生和未成年人应填写病历内的《普通门（急）诊选定医疗机构登记表》，并张贴近期正面免冠一寸彩色照片后，持病历到拟选定定点医疗机构办理选点确认手续。z选定医疗机构核对参保人资料后在照片贴上“广州医保”选点确认专用标签。31居民医保就医管理业务的相关操作——门（急）诊选点４z选点具体操作：z在“选定医院”出具居民医保卡、有效身份证件和《居民医保门诊病历》；z通过医保信息系统进行挂号、就诊；z医疗费结算前确认是否选定该院为本年度就医“选定医院”；z通过医保信息系统办理医疗费结算后完成“选定”该就诊医院的确认手续。32居民医保就医管理业务的相关操作——门（急）诊选点５z注意事项：z选定医疗机构确认后在本社保年度可办理门（急）诊医保基本医疗药费记帐。z选定医疗机构在一个社保年度内有效。z选点确认后原则上不予变更。z新社保年度需重新办理选点，并在拟选定医疗机构办理首次记帐结算后视同重新办理选点确认手续。z在非“选定医院”就医发生的普通门（急）诊医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。33居民医保就医管理业务的相关操作——就医登记１z参保人到定点医疗机构就医，须出示有效的医疗保险凭证、有效身份证件和《居民医保专用病历》；z定点医疗机构在为参保人办理住院手续时，应提供社会医疗保险知情同意书或情况说明供参保人签字，明确告知其在出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的医疗费用全部由参保人员自行承担。34居民医保就医管理业务的相关操作——就医登记２z急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办相关手续。z医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替代医保卡。z参保人员因符合计划生育政策规定的生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批有效的计划生育服务证原件，并随报表附送复印件。35居民医保就医管理业务的相关操作z居民医疗保险参保人员门诊特定项目审批、转诊转院备案及二次返院确认等的申办流程和操作与职工医疗保险一致。36居民医保就医管理业务的相关操作——居民医保待遇追溯１z适用范围：z新生儿在出生后3个月内（含3个月）办理参保缴费手续的，从出生时至缴费当月发生的居民医疗保险基本医疗费用；z在校学生在当年10月31日前办理参保缴费手续的，从当年7月1日起至缴费当月发生的居民医疗保险基本医疗费用；z在《试行办法》实施后3个月内（2008年8月31日前）办理参保缴费手续的，从当年7月1日至缴费当月发生的居民医疗保险基本医疗费用。37居民医保就医管理业务的相关操作——居民医保待遇追溯２z住院医疗费用结算：z参保人先交押金，医院延迟结算z操作流程：从2008年7月1日开始，定点医疗机构在为本市居民办理出院结账时，对已办理或准备办理居民医保但未能正常享受待遇的参保人，等额收取医疗费押金。38居民医保就医管理业务的相关操作——居民医保待遇追溯３z住院医疗费用结算：z参保人先交押金，医院延迟结算z参保人能正常享受居民医保待遇后，凭医保卡、有效身份证件、押金收据、出院小结到医疗机构办理费用结算。z定点医疗机构在居民医保信息系统上查询确认参保人待遇后，为其补办入院登记和费用结算。39居民医保就医管理业务的相关操作——居民医保待遇追溯４z门诊特定项目医疗费用结算：z急诊留观或在审批有效期内的门诊特定项目的医疗待遇追溯，按住院医疗待遇追溯方式操作。40居民医保就医管理业务的相关操作——居民医保待遇追溯５z指定慢性病门诊医疗费用结算：z在审批有效期内的指定慢性病门诊待遇追溯，按住院医疗待遇追溯方式操作。41居民医保就医管理业务的相关操作——居民医保待遇追溯６z门（急）诊医疗费用结算：z参保人在追溯期内，在其“选定医院”发生的门（急）诊医