关于医疗纠纷案件法律适用若干问题的调研报告

1关于医疗纠纷案件法律适用若干问题的调研报告发表时间：2009年11月18日09时37分阅读次数：787简要描述:关于医疗纠纷案件法律适用若干问题的调研报告［作者：厦门法院课题组转贴自：厦门市中级人民法院网点击数：909更新时间：2008-7-5文章录入：宋律师］前言自2004年以来，厦门两级法院受理的医疗纠纷案件呈现增长趋势，2004年受理一审民事案件36件，二审7件，合计43件；2005年受理一审62件，二审5件，合计67件，同比增长55.8%；2006年受理一审63件，二审16件，合计79件，同比增长17...前言自2004年以来，厦门两级法院受理的医疗纠纷案件呈现增长趋势，2004年受理一审民事案件36件，二审7件，合计43件；2005年受理一审62件，二审5件，合计67件，同比增长55.8%；2006年受理一审63件，二审16件，合计79件，同比增长17.9%。医疗纠纷案件的大幅度增长对通过司法途径规范与解决医患纠纷提出了更高的期待。那么，审判实践是否实现或者在多大程度上实现了化解医疗纠纷的目标呢？在调研中，我们发现，医疗纠纷案件处理结果往往为“双输”判决：一方面，患者通常对对其不利的医疗事故技术鉴定报告或医疗过错司法鉴定结论提出异议，并因举证能力的弱势，抱怨判决保护不力[1]；另一方面，医疗机构纷纷抱怨举证责任倒置的不公、医疗事故以外侵权责任认定的不合法，指责判决医方承担过重赔偿责任影响了医疗科学技术的发展[2]。这种“双输”的判决不仅反映了医疗纠纷案件中医患双方当事人对法律与判决的过高期待，而且也反映了人民法院在医疗纠纷案件审理过程中对法律适用标准的难以平衡的“两难”境地！这种“两难”，不仅源于医疗纠纷案件利益难以平衡而体现出的审判理念的激烈冲突[3]，而且源于医疗纠纷案件众多新领域[4]在理论上的储备与探讨不足，更源于审判实践中法律适用规则“一元化”与“二元化”的不休争论[5]。为此，厦门法院成立了“关于医疗纠纷案件法律适用若干问题的课题调研组[6]”，紧紧结合审判实践，以分析从医疗行为的认定→证据认定→责任认定→赔偿标准认定的各个审判环节中存在的法律问题为研究进路，紧扣法律适用问题[7]，逐层推进并深入分析了实践中产生法律适用困境的根源，对医疗纠纷案件如何适用法律提出了自己的独特思路与视角。一、医疗纠纷案件的范围与分类广义上的医患纠纷可以分为医疗纠纷与非医疗纠纷两种类型。医疗纠纷，即狭义上的医患纠纷，是指患者与医方基于医疗行为导致损害而产生的纠纷，即患者在接受治疗过程中，因医方的医疗行为造成损害后果而要求医方承担赔偿等民事责任的纠纷。非医疗纠纷中，医患双方对医疗行为本身没有争议，主要涉及其他非医疗行为方面的争议，如医院设施是否完备等。课题组认为，只有医疗行为引发的人身损害赔偿纠纷，才成立医疗纠纷。因此，界定医疗纠纷案件范围的关键因素，是关于医疗行为的认定。（一）医疗行为的认定2一般情况下，医患之间对医疗行为的存在与否不会产生争议[8]，但是在审判实践中首先面临的就是对医疗行为性质的认定问题，也存在当事人以不属于医疗行为作为抗辩的个别情况。关于医疗行为的认定主要涉及两个问题：第一，医疗行为的内涵和外延问题；第二，非法行医是否属于医疗行为的问题。兹分述如下：1、医疗行为的内涵和外延《医疗美容服务管理办法》第2条规定，医疗行为包括医疗美容，但不包括生活美容。参照该规定的精神，课题组认为，认定医疗行为的标准应当是：是治疗性质的行为，包括对身体和肢体缺陷的手术治疗，而不是单纯向当事人提供娱乐、保健或舒适感觉的服务性质的行为。医疗行为不同于其他民事法律行为，不完全适用意思自治的原则，这是因为医疗机构承担的“救死扶伤”的义务客观上限制了它们自愿选择的权利，因此，医疗行为在性质上必然包含了一定的公益性，这是医疗行为的客观属性之一。从医疗行为的内涵界定出发，课题组认为，实践中争议比较大的一般美容、按摩等纯粹满足精神需求的服务行为应认定不属于医疗行为，而医疗美容、针灸、中医推拿、拔罐等针对疾病或伤痛所进行的治疗行为应认定属于医疗行为。此外，医疗行为应当排除医疗机构从事的医疗活动以外的其他行为，如与患者疾病医治活动无关的医院管理活动、医疗机构的安全保卫活动以及药品的采购等行为。2、非法行医是否属于医疗行为在审判实践中，未取得医疗营业执照（或已被吊销、注销）的主体所从事的具有疾病诊疗性质的行为能否认定属于医疗行为，存在不同的观点。有观点认为医疗行为的主体必须是具有合法执业资格的医院工作人员和个体医师，因此非法行医不属于医疗行为。在医疗事故技术鉴定过程中，鉴定机构也往往以被鉴定对象不属于医疗机构为由，拒绝对不具备医疗资格的机构的医疗活动做出鉴定。课题组认为，医疗行为的认定并不依赖于行为主体的性质，而应依据行为本身的性质。主体的行为只要具有“治疗”的性质，就应当认定为医疗行为，由此引发的纠纷在审判实践中自然应当认定为医疗纠纷，作为医疗纠纷案件予以审理。因此，以主体是否具备医疗执业资格作为认定是否构成医疗行为的依据显然是不当的，医疗事故技术鉴定机构也不应当拒绝对不具备医疗资格的机构的医疗行为是否属于医疗事故做出鉴定。（二）医疗纠纷的分类根据当事人主张的请求权基础，可以将医疗纠纷分为医疗合同纠纷和医疗侵权纠纷。一元化观点认为只要不构成医疗事故就不属于侵权行为，因此，所谓医疗侵权纠纷就是医疗事故责任纠纷。课题组认为不构成医疗事故也可能属于侵权行为，因此，根据医疗侵权行为是否构成医疗事故，应将医疗侵权纠纷再细分为医疗事故责任纠纷和一般医疗侵权纠纷，即采纳二元化观点。理由主要是：第一，以“医疗事故”的概念取代“医疗过失”的概念，与《医疗事故处理条例》（下简称《条例》）中关于医疗事故的内涵的准确定义是相矛盾的。《条例》第二条中规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。虽然该条款中关于“医疗事故”概念的界定似乎与我国民法通则中关于侵权行为的构成3要件规定内容一致，即包括四个构成要件：存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的侵权行为，存在患者人身损害的损害后果，存在因果关系，存在过失。但《条例》第四条又规定，根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。该条规定中，对造成患者不明显人身损害后果的医疗过失行为是排除在“医疗事故”这一概念范围之外，这不能不说是《条例》的一个不足，正由于这一不足，就我国现行立法状况而言，“医疗事故”的概念不能等同于“医疗过失”。第二，如将除医疗事故外的其他医疗过失排除在医疗损害赔偿范围之外，则公民的健康权这一基本权利将无法得到充分保护，与我国宪法和法律所确定的尊重保护人权的基本原则相背离，与“权利必须得到救济”这一法律精神相违背。二、医疗纠纷案件的证据问题（一）医疗纠纷案件的举证责任分配随着医疗科学技术的发展，人们对疾病的复杂性以及对疾病治疗的专业性质有了更深刻的理解，医疗行为也以其特有的专业化分工，逐渐超出了作为一名普通人的患者的认知范围。基于患者在治疗过程中的被动地位以及患者对疾病诊疗常识了解的有限性，产生医疗纠纷后，人们当然有理由让在医疗活动中居于主导地位，全面掌握医疗过程的细节，据有整个医疗活动资料，并且又具有专业化知识的医方承担更多的证明自身无过错的责任。2001年最高院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，确立了在医疗纠纷案件审理过程中适用举证责任倒置的原则。应该说，区别于一般民事侵权行为“谁主张,谁举证”的举证责任原则，在医疗纠纷案件中确立举证责任倒置原则，确定由医疗机构承担举证责任，是维护社会公平正义的必然要求[9]。审判实践中，由患者就医疗行为及侵权后果的存在承担举证责任并无争议，但关于医疗机构承担举证责任的范围认定则争议丛生。司法实务中，关于医疗机构举证责任范围的争议主要涉及以下两方面的内容：1、关于医疗过错及因果关系的举证责任。一种观点认为，根据《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项的规定，医疗机构应举证证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错这两个事实，否则视为侵权行为成立，应承担相应败诉责任。另一种观点则认为，根据民法通则关于侵权行为构成要件的规定，医疗机构只需证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或不存在医疗过错即可，无需两者均要证实。课题组倾向于第二种观点，理由主要是：医疗侵权行为属于民事侵权行为，其构成要件首先应符合民事侵权行为的一般构成要件要求，即包含侵权行为、损害后果，因果关系、过错四个要件，因此，医疗机构只要证实其不具备其中之一，即可免责。《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项主要规定医疗纠纷中举证责任分配原则的例外，并非规定医疗侵权行为的特殊构成要件，即不能理解成医疗机构必须同时举证证明上述两个构成要件都不存在才能免责。42、关于医疗过错程度及责任比例的举证责任。一种观点认为，医疗机构的过错程度和责任比例可由法官依据对导致医疗过错的行为的分析来做出判定。另一种观点认为，在已确定医疗行为与损害结果存在因果关系且存在医疗过错的情况下,医疗机构还应进一步对医疗过错程度及具体责任比例承担举证责任，否则同样应当承担举证不能的后果。课题组较为倾向后一种观点，如已有证据证明医疗机构的医疗行为存在过错，且医疗机构又无法证明其医疗行为与侵权后果不存在因果关系时，医疗机构应进一步举证证明医疗过错程度及责任比例。如医疗机构无法就此举证，法院应推定医疗机构承担全部责任，但法院应就医疗过错程度及责任比例的举证责任问题向医疗机构进行释明。理由主要是：医疗过错程度与责任比例，主要涉及引发损害后果的诸多原因中，医疗行为的原因力有多大的问题，这属于医疗行为与损害后果之间的因果关系认定范畴，其举证责任应由医疗机构承担。（二）医疗事故技术鉴定和其它司法鉴定因果关系和医疗过错，因属于医学领域中的专门问题，审判实践中一般都要通过鉴定才能认定，因此，医疗事故技术鉴定和其他司法鉴定成为医疗纠纷案件的重要证据形式，其证明力的认定成为医疗纠纷案件处理的关键问题。据统计，审判实践中以医疗事故技术鉴定书作为定案依据的案件数，占全部判决案件数的大多数。如厦门中院2004年－2007年10月受理并审结的50件医疗纠纷上诉案件中，出现医疗事故技术鉴定书的29件，其他司法鉴定书的2件。审判实践中，主要存在以下争议：1、鉴定程序的启动问题鉴定程序一般依当事人申请而启动，审判实践中，主要有两种情形：一是患者主张医疗事故侵权，申请启动医疗事故技术鉴定程序，这类情形当事人争议不大；二是患者主张一般医疗侵权，申请进行医疗事故外的其他司法鉴定。对于第二种情形，启动何种鉴定程序争议较大。一种观点认为，应采纳患者申请进行其他司法鉴定。另一种观点认为，原则上应采纳患者的申请，但如医疗机构已提供医疗事故技术鉴定书，足以证明本案属于医疗事故的，则因双方侵权纠纷的性质已属医疗事故侵权，无需启动其他司法鉴定；如医疗事故技术鉴定书足以证明医疗机构不存在医疗过错或其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，且医疗事故技术鉴定书被法院采用的，也不启动其他司法鉴定。课题组较为倾向后一种观点。理由主要是：（1）最高人民法院民一庭负责人在就审理医疗纠纷案件法律适用问题答记者问中提出“因医疗事故受到损害的患者，可能会以一般的医疗纠纷向法院起诉。在这种情况下，如果医疗机构提出不构成一般医疗纠纷的抗辩，并且经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的，那么人民法院应当按照《条例》的规定确定赔偿的数额，而不能按照人身损害赔偿司法解释的规定确定赔偿数额”，因此，虽患