手足口病培训（PPT38页)

手足口病诊断与治疗（2011-2018版）指南演变过程2008年4月：《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）》2008年11月：《手足口病诊疗指南（2008年版）》2010年4月：《手足口病诊疗指南（2010年版）》2011年4月:《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》2018年3月定稿：《手足口病诊疗指南（2018年版）》（国家卫计委医政管理局组织编写专家讨论稿）手足口病特点1.肠道病毒感染的儿童常见传染病2.好发于5岁以下儿童3.全球性疾病，我国全年可均发病，2个高峰期：4-6月和10-11月4.发生率：37.01/10万-205.06/10万，死亡率6.46/10万-51/10万5.接种EV-A71灭活疫苗可有效预防EV71感染。手足口病的病原1.主要小RNA病毒科肠道病毒属，柯萨奇病毒（Cox）A组16、4-7、9、10型，B组1-3、5型；埃可病毒（ECHOvirus）和EV71。2.EV71、CoxAl6型最为常见。3.重症、病死病例主要是EV71，病死率可达10%-25%。4.近期部分地区CoxA6、10增多趋势。5.肠道病毒各型之间无交叉免疫力流行病学特点传播途径：消化道、呼吸道、分泌物密切接触1、主要经粪-口和(或)呼吸道飞沫传播。2、经接触患者皮肤、黏膜疱疹液感染。3、患者粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可。流行病学特点发病前数天，患儿咽喉部与粪便中就可发现病毒，即有传染性，通常发病后1周内传染性最强发病1-2周患儿咽部排出病毒，3-5周从粪便中排出病毒。EV71感染特点多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下婴幼儿嗜皮肤：手、足、口腔、肛周等部位斑丘疹、疱疹嗜神经：脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、弛缓性瘫痪（EV-A71具有前角神经组织嗜性）严重者引起神经源性肺水肿、循环衰竭等。致死原因主要：脑干脑炎、神经源性肺水肿及心肺功能衰竭临床表现特点潜伏期：一般2-10天，平均3-5天。多在一周内痊愈，预后良好。少数病例(尤其是小于3岁者包括新生儿)病情进展快，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（脑干炎症最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。极少数病例病情危重,可致死亡，存活病例可留有后遗症。第2期第3期第1期死亡痊愈或后遗症根据发病机制和临床表现分为5期第4期痊愈痊愈痊愈第5期手足口出疹期神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢复期普通型重型危重型危重型诊疗关键及时准确甄别2期、3期2期是3期、4期发生基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。从2期发展到3期需要1天左右，偶尔在2天或以上。从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治关键。不能及时发现2期、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题。手、足、口、臀皮疹注意问题临床诊断：流行病学史+典型表现确诊诊断：临床诊断+病原学检测手足口病？或疑是手足口病手足口病诊断中问题1.疱疹性咽峡炎及进展快脑炎，不用报疫情，但观察、治疗同典型的手足口病。2.诊断手足口病时要同时注明哪一期2期：手足口病（重症）、病毒性脑炎3期、4期：手足口病（危重症）、病毒性脑干脑炎。诊治流程中注意问题1期：门诊治疗，家庭隔离（2周）。注意：1.报疫情（1期或普通型）2.口头及书面告知（如高热不退、精神差、嗜睡或特别烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐、肢体活动障碍、吸吮无力等表现之一随诊）3.化验：血常规、CRP、血糖2期：收住院（普通病房）3期、4期：收住院（重症监护病房）危重症型抢救团队组成ICU和儿科高年资医生，ICU医生侧重病情及生命征的观察，抢救方案制定及具体实施，呼吸机使用及气道管理儿科医生侧重和ICU医生一起查房，按指南制定基本治疗方案-具体用药、输注液体量及速度。手足口病治疗药物及机器抗病毒药（干扰素α2b喷雾剂、α1bα2b雾化吸入）20％甘露醇米力农丙种球蛋白糖皮质激素（甲强龙）血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素）呼吸机使用第1期（手足口出疹期）-普通型主要表现：发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。门诊治疗：对症布洛芬5-10mg(kg/次)或对乙酰氨基酚10-15mg(kg/次)。两次用药间隔6小时。家庭隔离：口头及书面告知家长注意发展到重症早期表现及时就诊。1.典型：斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤2.不典型：皮疹小、厚、硬、少，可见淤点、淤斑3.CV-A6、10：皮损严重，皮疹为大疱样，伴疼痛及痒感，不限于手、足、口部位；病后2-4周脱甲，新甲1-2月长出。第1期手足口皮疹特点典型大疱样非典型目前无特效抗肠道病毒，可选用广谱抗病毒药物-干扰素（改善症状、缩短病程）1.干扰素a2b喷雾剂100万IU/d喷患处2.干扰素a2b雾化吸入20-40万IU/kg.次3.干扰素a1b雾化吸入2-4ug/kg.次4.不应使用：阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷1期抗病毒药物应用第2期（神经系统受累期）-重症少数病例在病程1-5天内出现中枢神经系统表现，如精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现MRI检查可见异常脑桥、延髓、中脑见斑点状或斑片状长T1长T2信号。急性迟缓性麻痹：可显示节段脊髓前角区斑点状对称或不对称长T1长T2信号第2期治疗要点1期治疗基础上+脱水剂1.20％甘露醇:0.25-1.0g/kg.次,20-30min快速静脉注射q4-8h2.严重颅内高压或脑疝:20%甘露醇q2-4h3.严重颅高压或低钠血症:联合高渗盐水（3%氯化钠）3.伴有心功能障碍：速尿：1-2mg/kgIV2期不建议用丙种球蛋白，如持续高热、脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。第3期（心肺功能衰竭前期）-危重症多发生在病程5天内。临床表现：心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。及时发现及正确治疗，是降低病死率的关键。第3期治疗要点第2期治疗基础上（脱水加强、限液60-80ml/kg.d）阻断交感神经兴奋：米力农氧疗，必要时呼吸辅助通气应用丙种球蛋白、糖皮质激素脱水剂加强第3期治疗关键点米力农：负荷量50-75ug/kg，维持量0.25-1ug/kg.min,＜72h。血压高:该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上1.酚妥拉明1-20ug/kg.min2.硝普钠0.5-5ug/kg.min。静脉丙种球蛋白及糖皮质激素应用应用IVIG：1.0g/kg.d（连续应用2天）。糖皮质激素：（第3期和第4期）甲基泼尼松龙1-2mg/kg.d氢化可的松3-5mg/kg.d地塞米松0.2-0.5mg/kg.d未建议大剂量糖皮质激素冲击治疗。3-5天第4期（心肺功能衰竭期）-危重症心肺功能衰竭，神经源性肺水肿、肺出血。心率由快逐渐或突然减慢,血压降低或休克，呼吸急促或慢，口唇紫绀，气道咳粉红色泡沫痰或血性液体。有的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、深昏迷状态。病死率较高。第4期治疗要点呼吸机辅助通气升压多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。升压药具体用法多巴胺：5-20ug/kg.min多巴酚丁胺：2.5-20ug/kg.min肾上腺素：0.05-2ug/kg.min去甲肾上腺素：0.05-2ug/kg.min上药物无效:1.血管加压素:20ug/kg，q4h,静脉缓慢注射,2.左西孟旦:荷剂量负6-12ug/kg静注，0.1ug/(kg.min)维持小剂量开始机械通气指征（下列情况之一）1.呼吸急促、减慢或节律改变2.气道分泌物呈淡红色或血性3.短期内肺部出现湿性啰音4.胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变5.脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）下降6.面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降7.频繁抽搐或昏迷机械通气模式及参数调节目标模式：常用压力控制通气，气漏或顽固性低氧血症者可使用高频通气目标：维持动脉血氧分压（PaO2）在60-80mmHg以上，血氧饱和度（SaO2）92%-97%，控制肺水肿和肺出血。肺出血未控制或血氧未改善：增加PEEP，每次1-2cmH2O，＜20cmH2O，同时调节PIP，保证正常氧合水平。肺水肿及出血控制后，逐步下调呼吸机参数。机械通气呼吸机初调参数1.镇痛与镇静：气管插管前需要进行充分镇静、镇痛1)咪唑安定:0.1-0.3mg/(kg.h)2)芬太尼:负荷量1-2ug/kg,＞60秒;l-4ug/(kg.h)维持2.机械通气过程中避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。机械通气管理血液净化1.危重症患儿有条件可以开展床旁连续性血液净化2.目前尚无具体推荐建议3.辅助治疗有助于降低“儿茶酚胺风暴”，减轻炎症反应，协助液体平衡和替代肾功能4.适用于第3期和第4期患儿。常规治疗无效合并心肺衰竭1.体外生命支持：体外膜肺（ECMO）2.体外左心支持（ECLVS）3.ECMO+左心减压（LVvent：适应合并严重肺水肿和左心衰竭。4.不建议应用于合并严重脑功能衰竭患儿掌握重症病例早期识别关键表现持续高热神经系统呼吸异常循环障碍血WBC升高血糖升高血乳酸升高病房巡查要求主要项目：体温、意识、呼吸、心率、血压、四肢末端循环情况等，做好记录（表格式）普通病例：病房巡查每2-4小时一次，发现重症病例早期表现，应及时转到重症病例病房处理及观察。重症病例：病房每30-60分钟一次，发现危重症表现，应及时转到ICU病房抢救及上呼吸机。手足口病流程图谢谢聆听