ABP

重视动态血压监测的临床应用关注血压昼夜节律人体血压表现为以24小时为周期的规律性波动。动态血压监测技术的广泛临床应用，使我们对血压的昼夜节律有了更为深入的了解。在降压治疗过程中充分关注血压节律，对于更好地改善患者预后具有重要意义。人体血压的昼夜节律特征生理情况下，成人的血压多表现为昼高夜低。自清晨觉醒前后人体血压迅速增高，并维持在一定的水平，峰值相位多出现在上午10-12时，晚8点后血压便开始逐渐下降，谷值在一般在凌晨3-6点钟或觉醒前1-3小时。在夜间睡眠过程中人体收缩压一般下降10%-12%，舒张压下降14%-17%。习惯上，人们称其为杓型血压（Dipper，指夜间血压较日间下降10%-20%），是较为健康“的类型。人体血压的昼夜节律特征但在部分人群中，尤其是高血压患者其夜间血压并无明显下降，将此类型称为非杓型血压(Non-dipper，夜间血压下降不足10%甚至高于日间）。将夜间血压下降明显者称为深杓型或超杓型血压（Extreme-dippers，血压夜间下降20%）。研究发现，约25%-30%的“健康”人群夜间收缩压无明显下降，10%-20%夜间舒张压无明显下降。在高血压患者以及老年人群中非杓型血压节律更为多见。杓型血压杓型血压杓型血压血压近日节律的临床意义无论患者血压的平均水平如何，夜间血压下降幅度减小或无明显下降者发生心脑血管并发症的可能性显著增加。夜间／日间收缩压比值越高，发生心血管事件的危险性越大，且这种相关关系独立于血压的平均水平之外。血压近日节律的临床意义高血压病患者血压的昼夜波动特征与其并发症的发生及预后有密切关系。非杓型的高血压患者发生靶器官损害（如心肌梗死、心脏重构、脑卒中、肾功能损害等）的危险性显著增加。超杓型高血压则可能增加夜间缺血性脑卒中的发生率。清晨血压陡升（即晨峰现象）是脑卒中发病的独立危险因素。动态血压和诊室血压对心血管危险性的预测价值诊室偶测血压在很大程度上限制了患者测量血压的频率，使得我们难以全面细致地了解患者的血压水平，特别是血压的昼夜波动与血压变异性，因此诊室血压水平并不能代表全天的心脏或大动脉的压力负荷。偶测性白大衣效应观察者误差（听诊时的末尾数字偏好等）环境污染（水银柱式血压计）预测心血管事件发生风险，诊室血压测量不如动态血压监测或家庭血压监测诊室血压测量的不足之处动态血压和诊室血压对心血管危险性的预测价值新指南强调规范化血压测量使用经过国际标准认证（BHS，AAMI，ESH）的上臂式电子血压计及动态血压监测系统新指南中动态血压和家庭血压的地位受到重视血压变异和血压晨峰现象也首次写入指南动态血压和诊室血压对心血管危险性的预测价值动态血压监测有助于更为准确全面地评估患者真实血压水平。研究发现，24小时平均动脉压与心脏和血管的重构有关。White等发现，在未接受降压治疗的高血压患者中，左室质量指数和诊室血压无相关关系，但与24小时平均动脉压、收缩压和舒张压密切相关，者表明压力负荷是心肌重构的危险因素之一。在高血压患者的预后评估中，动态血压具有更好的应用价值。24小时动态血压监测是发现白大衣高血压、隐匿性高血压、非杓型血压和顽固性高血压的有效手段。一些患者对诊室这一特定的医疗环境较为紧张，导致了白大衣高血压的出现。因此单独测量诊室血压可能导致部分患者的血压分类错误。白大衣性高血压与持续性血压升高患者相比，其对心血管系统的危害性较小，预后较好。动态血压和诊室血压对心血管危险性的预测价值隐匿性高血压又称为反白大衣高血压或白衣正常性高血压，即患者在诊室内血压正常，而动态血压检测或在家中自测血压升高的临床现象。研究提示，隐匿性高血压患者的左室肥厚、颈动脉壁增厚、颈动脉斑块的发生率与持续性高血压相同。隐匿性高血压与持续性高血压对于心脑肾等靶器官的危害性相似。因此，在临床工作中，如遇到不可解释的靶器官损害，应考虑是否为隐匿性高血压并进行动态血压监测。动态血压和诊室血压对心血管危险性的预测价值“由于诊室血压测量的次数较少，血压又具有明显波动性，在不能进行24h动态血压监测时，需要数周内多次测量来判断血压升高情况，尤其对于轻、中度血压升高。如有条件，应进行24h动态血压监测或家庭血压监测。”中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志2010；39（7）：1-40ABP对于高血压的诊断标准24h≥130/80mmHg白天≥135/85mmHg夜间≥120/70mmHg夜间下降百分率：（白天平均值-夜间平均值）/白天平均值10-20%为杓型，10%非杓型。舒张压与收缩压不一致时，以收缩压为准。晨峰：起床后2h内收缩压平均值-夜间睡眠时收缩压最低值≥35mmHg中国高血压防治指南2010血压晨峰是触发心血管事件的重要危险因素近年来研究表明，清晨高血压是诱发急性心肌梗死、脑卒中等心血管事件的重要因素。日本一项研究发现，清晨血压升高者和血压正常者的卒中和缺血性脑损害发生率分别为19%和7%。Gosse等选择507例未接受治疗的高血压患者，根据收缩压的水平进行亚组分组，并随访7年。结果显示，清晨血压明显升高的患者发生主要不良心血管事件的危险性更高。24小时平稳降压，将降压获益最大化西班牙的ACAMPA研究和日本的J-MORE研究显示，大多数接受降压治疗的高血压患者的清晨时段血压得不到有效控制，血压达标的患者往往有清晨高血压。J-MORE研究采用自测血压显示，61%的诊室血压正常者(140/90mmHg)的清晨自测血压并未达标。此外还有研究发现，糖尿病、充血性心力衰竭、药物导致的体位性低血压和睡眠呼吸暂停综合征患者更易表现为非杓型血压节律。这类患者的血压往往在夜间和清晨持续增高，因而易发生靶器官损害，增加心血管并发症的发生率和死亡率。24小时平稳降压，将降压获益最大化因此，有学者认为，清晨高血压是目前降压治疗的盲区。在临床工作中，应重视对血压晨峰的监测，着力加强对清晨高血压的控制。24小时动态血压监测有助于了解高血压患者的血压昼夜节律变化，从而帮助制订治疗方案。在降压治疗过程中，除了降低诊室血压和24小时整体血压水平外，还应努力维持正常的血压节律、纠正异常节律，并有效抑制血压晨峰，以期更为有效地降低心血管系统危险性，改善高血压患者的预后。病例男，45岁，入院时否认高血压病史，母有高血压PE：BP146/94mmHg，HR70bpmMRI提示腔隙性脑梗死入院次日晨血压130/86mmHg通过阅读ABP结果，我们得到如下提示：日间和夜间血压均值相差很小，正常血压节律消失峰值出现在晚间19-20点间，血压曲线为“反勺型”表现夜间压力负荷大血压均值超标结合以上客观证据，诊断高血压病明确小结人体血压具有以24小时为周期的波动节律，这种波动性可被ABP检查所捕获“非杓型”血压波动节律是血压异常的表现，也是发生心血管事件的独立因素ABP相对诊室血压的优势在于能够评估受试者24小时血压节律与压力负荷，排除白大衣现象并发现隐匿性高血压ABP在评估降压药物治疗效力方面有独特的优势，帮助制定合理的降压方案，使降压治疗收益最大化