关于在省级定点医疗机构开展即时结算报销试点实施方案

—1—关于在省级定点医疗机构开展即时结算报销试点实施方案为贯彻落实全省新农合工作会议精神，进一步规范省级定点医疗机构服务和收费行为，更大程度的便民、利民，推进全省新农合制度建设，特制定如下实施方案。一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以实现和维护好最广大人民群众的根本利益为落脚点，控制医药费用不合理增长,减轻参合农民的医药费用负担，认真实施省级定点医疗机构住院报销结算方式，更好地为广大参合农民健康服务，不断提升新农合管理质量和服务水平，促进新农合健康可持续发展。二、任务目标从2007年起，利用2年左右的时间，使参合农民患者在省内各级定点医疗机构住院，全部实行“在哪住院、在哪报销”，“当天出院、当天报销”。具体目标是：2007年，选择吉林省人民医院进行试点。从2008年起，本着“成熟一家、推广一家”的原则，逐步在省、市新农合定点医疗机构扩大试点，力争到2009年，在省、市定点医疗机构中全—2—面推行新的报销结算方式。三、实施的步骤（一）确定试点的定点医疗机构。省级新农合定点医疗机构可根据新农合管理工作的实际情况，自愿向省新农合管理办公室提出申请，经省新农合管理办公室审核批准。市级新农合定点医疗机构自愿向市新农合管理办公室提出申请，经市新农合管理办公室审核通过后，报省新农合管理办公室批准。确定为即时结算报销的定点医疗机构基本条件如下：1、能够认真执行《吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》，兑现医疗服务与收费承诺。2、建立新型农村合作医疗管理机构，配备专人负责，加强人员培训，与新型农村合作医疗工作任务相适应。3、建立和完善相应的工作制度，要有检查、有考核、有落实。4、配备完善的计算机信息管理系统，能够实现网上审核报销。（二）开展即时结算报销。试点的定点医疗机构要分别与各县（市、区）签定报销审核的费用结算协议书。协议书要明确双方的责任和义务，尤其是要明确双方的结算方式、结算周期等相关条款，共同遵照实施，确保此项工作顺利进行。四、2007年试点医院的选择及时间安排—3—经省新农合协调领导小组批准，自2007年7月1日起，在省人民医院开展“当天出院、当天报销”结算报销试点工作。转诊到省人民医院住院的参合农民患者出院后，由省人民医院按照新农合报销政策，为参合农民患者先行垫付报销，然后由省人民医院与参合农民出院患者所在县（市、区）新农合管理机构定期结算。五、保障措施（一）省级定点医疗机构应当按照省新型农村合作医疗管理办公室的规定设置报销受理窗口，公布受理日期、时间和申请材料、报销程序，安排人员接待、咨询。（二）省级定点医疗机构应当严格执行报销程序，简化办事手续，缩短办结时限，做到“当天出院、当天报销”。（三）省级定点医疗机构应当热情接待每一个申请人，并向申请人作耐心细致的说明解释，讲解相关政策规定，做到一视同仁，严禁“冷、硬、推、拖”等现象的发生。（四）省级定点医疗机构应当严格执行新农合公示、监督制度，定期公布合作医疗住院费用报销（补偿）对象和金额，设置举报投诉电话和信箱，主动接受社会各个方面的监督。（五）省级定点医疗机构要加强经办机构建设，健全相应的管理工作制度，规范新农合报销审核程序，规范报销审核的票据管理，做到及时归档，认真保管，提高经办机构管理能力和服务—4—水平。（六）各市（州）、县（市、区）新农合管理机构要积极支持，密切配合。并按照上述意见，逐步在市级定点医疗机构开展即时结算报销工作。附件：吉林省省级新农合定点医疗机构参合农民患者住院费用结算报销程序—5—附件：吉林省省级新农合定点医疗机构参合农民患者住院费用结算报销程序参合农民患者在省级新农合定点机构住院的医药费用，由省新农合管理办公室批准的省级新农合定点医疗机构采取垫付的方式，按照新农合住院补偿政策给予先行垫付报销，即实现住院参合农民患者出院结算后，在省级新农合定点医疗机构的新农合报销窗口直接报销。具体要求如下：一、垫付报销对象经过正常转诊到省级新农合定点医疗机构住院的参合农民患者，出院结算后，均可在省新农合管理办公室授权具有垫付报销资格的省级新农合定点医疗机构享受即时垫付报销。二、报销审核材料申请住院医药费用报销的参合农民必须提交以下材料：1、转诊审批单；2、参合住院病人身份证或者户口簿；3、参合农民患者的合作医疗证；4、出院证明；5、住院医药费结算收据；—6—6、住院费用详细清单；7、新农合管理经办机构规定需要提交的其它材料。三、报销程序（一）申请受理1、申请人：参合农民患者本人或家属。参合农民患者本人或家属不能亲自办理申请手续的，由村民委员会委托代理人为其申请。由其代理人代理申请的，应当提交代理人的身份证原件及复印件、村委会委托代理证明材料。2、受理机构：省新农合管理办公室批准具有垫付报销资格的省级新农合定点医疗机构。有垫付报销资格的省级新农合定点医疗机构应在方便、明显位置设立新农合报销审核窗口。3、审核注意事项：（1）申请报销的参合农民患者身份证明材料真实、提交材料齐全的，应当场受理；（2）对参合农民患者身份证明材料有疑义的，应与所在县（市、区）新农合管理经办机构核实其身份，确认无误后予以报销。（3）对提交材料不齐的，应一次性书面告知需要补齐的全部材料。（二）费用核算—7—定点医疗机构新农合报销结算窗口初审核算人员受理医疗费用报销申请，对申请人提交的材料进行审查，具体核算补偿范围内的医药费用和补偿金额，并填写《吉林省新农合住院补偿审批表》，签署核算意见。对使用《药品目录》外药品费用，由医院承担（减免）20%；对使用《诊疗目录》外项目费用，由医院承担（减免）50%。（三）费用兑付初审核算人员核算签字后，由医院新型农村合作医疗管理负责人进行复核，复核无误后签字，并由申请人或者其代理人在《吉林省新农合住院补偿审批表》上签字，向申请人支付应当报销的医药费用，并在合作医疗证上详细填写本次住院总费用、报销费用，并加盖名章。四、办结时限定点医疗机构应在病人办理出院结算手续的当日办结报销手续；因特殊情况不能按时办结的，应在出院结算后的第2个工作日内办结，并向申请人说明情况。无特殊理由不得拖延报销时限。五、争议处理（一）申请人对省级新农合定点医疗机构兑付的报销金额持有异议的，可以在10日内向所在县（市、区）新型农村合作医疗管理经办公室提出复审申请，并提交相关证明材料。—8—（二）县（市、区）新型农村合作医疗管理机构对申请复审者，应当场予以受理和登记，并对省新型农村合作医疗定点医疗机构审核情况进行复审，经复审增加的报销金额由县（市、区）新型农村合作医疗管理机构及时支付给参合农民患者。六、结算拨款省级新农合定点医疗机构为参合农民患者垫付报销的费用，按照县（市、区）进行分别汇总，连同报销审核的原始材料，报回各县（市、区）新型农村合作医疗管理办公室，由县（市、区）新型农村合作医疗管理办公室对其进行审核，审核通过后，报县（市、区）财政部门复审，并在15个工作日内为省级新型农村合作医疗定点医疗机构拨付补助资金，任何县（市、区）不得拖欠省级定点医疗机构垫付补助资金。对于省级新型农村合作医疗定点医疗机构，未按新型农村合作医疗补偿政策审核垫付的资金，多报部分由所在医疗机构承担，少报的部分，由县（市、区）新型农村合作医疗管理部门通知定点医疗机构，定点医疗机构应在10个工作内予以补报，并送达出院患者本人或家属。