吕英广州中医药大学讲课课件 XXXX-3发热的治疗分析

发热的中医治疗分析南方医科大学南方医院吕英百病之起是故百病之起，有生于本者，有生于标者，有生于中气者，有取本而得者，有取标而得者，有取中气而得者，有取标本而得者，有逆取而得者，有从取而得者。逆，正顺也。若顺，逆也。故曰：知标与本，用之不殆，明知逆顺，正行无问。此之谓也。不知是者，不足以言诊，足以乱经。《素问•至真要大论》寒热厥阴之胜，治以甘清，佐以苦辛，以酸写之。如生生不息合吴茱萸汤治自身免疫性肝炎。厥阴之复，治以酸寒，佐以甘辛，以酸写之，以甘缓之。如芍药甘草汤治腹痛、腓痉挛。治诸胜复：寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者耎之，脆者坚之，衰者补之，强者写之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也。《素问•至真要大论》太阳病梅峰医学退热方乌梅葱白冰糖水麻桂各半汤柴胡桂枝汤高山流水方北芪干姜乌梅葱白方梅峰医学退热方方药组成：（单位：克）苏叶3-5南豆花10羚羊骨10（先煎）白薇10-15蝉蜕5-10青蒿5（后下）钩藤3-9云苓皮3-10甘草3-5谷芽10-15（高热时加石膏15、茅根15）特点：药性轻清药味甘淡呵护元气轻剂制胜适宜：体质偏弱，感受外邪停留于皮表，邪气较轻，正邪两气均较弱。临床症状发热：体温可呈低－中热。头痛无汗或少汗大便正常或偏干或粘滞不爽或稀溏有轻微后重感小便黄胃纳减口渴或不渴全身乏力舌偏红或淡红或暗红，苔腻，色白或黄白或白黄或黄或灰黄或灰白脉沉数、或浮数、或细数乌梅葱白冰糖水方药组成：乌梅30克葱白2根冰糖适量特点：相火用事为主要矛盾适宜：胃气较常人厚。厚薄的判定可参考平时耐受大蒜等辛辣刺激之物的程度。症状：发热（低、中、高热），剧烈头痛，咽喉肿痛，周身痠痛，无汗，大便干结，小便黄，纳减或如常，舌红或紫红，苔黄或薄白，脉数有力。麻桂各半汤方药组成：桂枝一两十六铢（5/3两）芍药一两生姜一两麻黄一两大枣四枚（擘bò）炙甘草一两杏仁二十四枚（约10克）（汤浸去皮尖及双仁者）（1两＝15.625克，1两＝24铢，杏仁大者10枚＝4克）特点：里气足，风寒二邪停留于表，未经汗法，故顿服。小发汗和营卫之轻剂温方可分为两种证型：1、初感风寒之证型2、余邪怫郁于表之证型：如疟状，发热恶寒，热多寒少。临床症状：发热，有汗但汗出不透（身痒），恶风、恶寒，周身骨痛，头微痛不清爽，二便调，纳可或减，舌淡或淡红，苔薄白，脉浮数或紧。原文分析太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。按：八九日指正气按三阴三阳从大到小顺序运行的天数，但病气仍然停留在太阳界面。因太阳交厥阴，按标本中之理，厥阴中化为少阳，故发热恶寒，热多寒少，不呕非少阳病，清便欲自可说明无里热，脾胃和，邪气浅，一日二三度发，如疟状，即非真疟。原文分析脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更下更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。此承上文，分三种情况。一种是脉转缓说明营卫之气将和，故欲愈；一种是脉微而恶寒，阴阳两虚，是指邪气已弱，但正气尚未恢复，此种态势只需把握“人以水谷为本”，不可祛邪，以防用药反伤正气；最后一种是面色热、身痒，说明阳气郁滞在表，只需微汗法，疏通在表之气机，方用麻桂各半汤是“善治者治皮毛”的最直接体现。柴胡桂枝汤方药组成：柴胡四两黄芩一两半人参一两半桂枝一两半芍药一两半生姜一两半大枣六枚炙甘草一两半夏两合半（半夏1升＝130克，1升＝10合，两合半＝32.5克）特点：风、火二邪停留，致全身在表之气机壅滞。临床常见两种情况一种是外感之邪进入人体，转化为风、火之邪停留在表的太阳病；一种是阴证转阳，将邪毒外透，以风、火二邪停留于表的太阳病，也可根据运气学说理解为太阳、少阳合病，但切记五运六气乃一气周流之理，六气是一气的变现，伤寒六经辨证需认识到是六个与中心相连的界面而已，如经线均经过地球的自转轴。临床症状发热、微恶寒有汗但汗出不多，汗出时体温可稍降周身骨节、肌肉烦、痠、胀痛头痛、恶心咽痛、咽干、咽痒咳嗽、少痰难咯，色白或白黄，质稀或黏大便稀或干结小便黄或正常纳可或纳少舌暗郁红，苔薄黄或黄白腻脉弦浮数高山流水方方药组成：（单位：克）麻黄5-15桂枝10-15赤芍30-45细辛3-15干姜12-45山萸肉12-24炙甘草12-60生半夏15-30熟附子6-30乌梅9-30（体弱者加生晒参或红参10-30）特点：生之本（少阴）和病之标（太阳）同病。先天根气不足，外邪侵入人体，依从太阳从本从标转化为太阳、少阴合病。临床症状高热、恶寒、无汗头痛、头晕周身无力恶心纳少无便意、大便稀或粘滞小便黄舌淡，苔薄白或白腻脉沉数北芪干姜乌梅葱白方方药组成：（单位：克）北芪250-500干姜60-90红参30乌梅60葱白4根特点：表里的理解是相对论，里气足则表邪自袪。地球内能源充足，四季自会风调雨顺。临床症状：发热，流清涕，疲劳。适合脑力劳动太过之人阳明病乌梅冰糖水白虎人参汤竹叶石膏汤承气汤乌梅冰糖水方药组成：乌梅30-69克冰糖适量（可酌情加黑小豆30克）用法：以一直大火煎煮为上。特点：燥火、相火用事。临床症状发热面赤，甚则口鼻出气发热头剧痛咽喉肿痛大便干结状如羊矢，数日一解口干、口渴，欲冷饮舌红，苔黄脉数有力白虎人参汤变方方药组成：（单位：克）石膏250乌梅30炙甘草30生晒参45粳米50-100特点：经用汗、吐、下法，胃液被伤，邪热停留在阳明之经，但尚未入阳明之腑。临床症状发热（通身发烫），背恶风大汗出，但热不退头痛乏力口渴，喜饮（也可在热退后出现）大便稀溏小便色黄或正常纳少舌红，苔薄白脉洪数竹叶石膏汤方药组成：竹叶两握（约24克）麦冬一升（约130克）石膏一斤半夏半升（约65克）生晒参三两炙甘草二两粳米半升（约90克）特点：虚热，气阴两虚，处于虚羸少气，津液不足，余热未尽的状态，临床不分病种。临床症状低热或患者自觉发热但体温正常恶风流涕咳嗽少气、气逆欲吐嗳气舌淡嫩或嫩红，苔薄白或少或薄黄腻剥脱苔脉细略疾太阳、阳明合病羚羊骨白薇石膏方羚羊骨白薇石膏方方药组成：（单位：克）羚羊骨10白薇15石膏50-100乌梅9-15芒果核30大腹皮15粳米50藿香10炙甘草6蝉蜕10特点：太阳从标，阳明经、腑同病较白虎汤、承气汤之邪气浅。临床症状发热不恶寒腹痛头痛汗出量少大便稀溏或干结口干或口粘、口涩纳可舌红，苔黄白微腻脉数实少阳病小柴胡汤小柴胡汤方药组成：柴胡半斤黄芩三两半夏半升生姜三两大枣十二枚炙甘草三两人参三两特点：少阳之上，火气主之。六气为一气的变现，个人认为伤寒方药立足从太阳到厥阴到太阳的一气周流，凡与《伤寒论》中六经所辨之证相合，便用相应方药，不分病种。如孙思邈的大小续命汤乃麻桂剂的变方，遵循《内经》“善治者治皮毛”之理。临床症状寒热往来、头痛、干呕耳剧痛（急性中耳炎、鼓膜炎）无汗或少汗大便稀或正常小便量少，色黄或正常纳可或少舌红，苔薄黄脉数但见一症便是少阳、阳明病大柴胡汤小柴胡汤加味Ⅰ小柴胡汤加味Ⅱ大柴胡汤方药组成：（单位：克）柴胡125黄芩45半夏65大黄30枳实60白芍45大枣12枚生姜75（枳实一枚约14.4克）特点：少阳火夹阳明腑实热但津伤不明显。因此方针对实热或实火证侯，故小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药。临床症状高热大便数日未解或协热下利，伴腹痛、腹胀舌红，苔黄燥或黄厚腻脉数滑实有力或弦数有力临床用于一种为外感夹食积内热化火型发热另一种为里实热证出现高热，如急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆石症。小柴胡汤加味Ⅰ方药组成：柴胡40黄芩15红参15生姜15大枣3枚炙甘草15生半夏15乌梅15冰糖适量大腹皮15芦根30侧柏叶15芒果核30藿香6-10白薇10特点：少阳火夹阳明不降，阳明包括辛金肺、手阳明庚金大肠、足阳明胃。临床症状发热伴腹痛、呕吐咽痛、咳嗽汗少大便干结或粘滞如塘泥状伴肛门灼热，小儿肛周皮肤红纳少舌红，苔黄白腻脉滑数小柴胡汤加味Ⅱ方药组成：柴胡30黄芩12生半夏15太子参12大枣3枚炙甘草12乌梅9赤芍21粳米30石膏50-100特点：少阳火夹阳明燥热之气太过临床症状发热重、恶寒轻无汗头痛口唇干喜凉饮大便正常或偏稀舌红或郁红，苔薄白或黄燥脉数或细数三阳合病小柴胡汤合甘露消毒丹加减柴胡桂枝葛根汤小柴胡汤合甘露消毒丹加减方药：柴胡15黄芩10法夏10生姜3片大枣5枚甘草6太子参15白蒄仁10藿香6滑石20连翘15浙贝30射干15（可加乌梅9-15克，冰糖适量）特点：湿热夹火邪壅阻于上焦适宜：脾虚易致食积化热之群体感受了外邪化热临床症状发热、恶寒有汗或无汗头痛咽痛剧烈（可出现扁桃体化脓）无便意或大便稀黏小便少，色黄纳少舌郁红，苔白厚腻或浊脉滑数柴胡桂枝葛根汤方药组成：柴胡60黄芩23生半夏30桂枝15-23赤芍30-45生晒参23生姜23大枣6枚炙甘草15葛根60-90特点：太阳、少阳、阳明合病。临床症状发热、恶风、恶寒头痛，颈项强、痠、痛，耳痛汗出量少大便不畅，质黏或大便溏，色黄，有后重感舌红，苔黄腻或浊脉数有力或细滑数太阴病理中汤加乌梅理中汤加白薇北芪乌梅方理中汤加乌梅方药组成：红参45干姜45白术45炙甘草45乌梅30特点：土气薄，土不伏火，相火用事临床症状纳差发热、恶风、恶寒无汗或汗少大便正常或干结或黏滞难解不爽易疲劳舌淡或淡暗，苔白腻或浊或薄白脉细数理中汤加白薇方药组成：红参45干姜45白术45炙甘草45白薇10-15特点：土气薄，土不伏火但火停留在全身肌肉中临床症状发热，呈低－中热，以下午申时明显，卯时部分病人体温可自行恢复正常纳差极度疲劳大便可正常舌淡或淡暗或淡嫩，苔薄白脉沉细北芪乌梅方方药组成北芪250乌梅69-81特点：大气不足，中轴不健，相火离位临床症状：低热为主，大便干结难解，临床常用于大病属于大气失运，土不伏火之证，如癌症患者的发热、夏季热等。少阴病麻黄附子细辛汤四逆汤麻黄附子细辛汤方药组成：麻黄二两炮附子一枚细辛二两特点：托透大法。注意事项：根气足方可使用，因原文中有“反发热”。虚人加用人参二~三两或合四逆汤。也可酌情加用葱白、童子尿。临床症状发热、恶寒无汗声嘶、声哑乏力舌淡，苔白脉沉四逆汤方药组成：生附子一枚干姜一两半炙甘草二两特点：寒邪直中少阴临床症状：发热（上半身热于下半身），恶寒，但欲寐，舌淡或红，苔白或薄白，脉沉数或数而不敛少阴、厥阴病虎啸汤+葱白小青龙汤+石膏虎啸汤+葱白方药组成：熟附子9干姜9炙甘草27乌梅9葱白1根特点：水寒龙火飞临床症状：发热，恶寒或畏寒，头痛，咽痛、咽痒、咽干，无汗，大便或干或稀，舌暗或淡暗或郁红，苔薄白，脉细数或沉细数小青龙汤+石膏方药组成：（单位：克）麻黄10-45生山萸肉60-120赤芍45细辛45炙甘草60桂枝45生半夏65-130石膏250乌梅36红参30熟附子120-200干姜90北杏25三石各30五味子33蝉蜕30（呼衰时加麝香0.2克（顿冲））特点：喉咙痛但不红。心肺两衰，寒邪由太阳入少阴，厥阴中化。针对少阴寒化、冰伏，同时手太阴肺气郁而化热趋向肺热叶焦之势，治疗固少阴、阖厥阴、开太阳、化水气，表里双解。临床症状发热咳喘，部分病人喘憋症状严重，或喉间痰声漉漉无汗四肢厥冷部分病人可出现全身浮肿颜面可郁红神疲、乏力舌暗紫淡，苔白脉细数不敛或沉紧急谢谢大医精诚止于至善