课件-综合医院评审标准细则学习理解

二级综合医院评审标准细则学习理解东平县第一人民医院院办杜贞——院务系统组条文释义参考一、医院评审概念二、医院评审方法三、医院评审特点四、医院评审标准五、评审需要准备的资料六、需要准备的台帐七、需要完善的各项预案一、医院评审概念（一）定义：医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级标准（国标），开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价（外部评价），以确定医院等级的过程。《医院评审暂行办法》周期性评审+不定期重点检查争级上等？级——规划等——评审周期性评审不定期重点检查书面评价医疗信息系统评价现场评价社会评价评审周期内对医院进行抽查和检查（不低于30%）一、医院评审概念体现多维度的评价国际医疗品质协会-ISQua：医院评审是医疗机构自我评价和接受外部同行评价的过程，根据既定标准精确评价自我表现，并制定方案以持续改进医疗质量。（二）医院评审内涵《二级综合医院评审标准》（2012年版）卫医管发【2012】2号2012年1月13日2《医院评审暂行办法》卫医管发【2011】75号2011年9月21日1《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）卫办医管发【2012】57号2012年5月31日3（三）医院评审依据（三）医院评审依据《执业医师法》《输血法》《侵权责任法》《药品管理法》法律《传染病防治法》（三）医院评审依据《医疗机构管理条例》31《医疗废物管理条例》2《护士条例》33《处方管理办法（试行）》54《病原微生物实验室生物安全管理条例》《条例和办法》《医院投诉管理办法（试行）》7《大型医用设备配置与使用管理办法》38《麻醉药品管理办法》9《医院财务制度（2012.1.1起在全国执行）》10《医院感染管理办法》36（三）医院评审依据《关于深化医药卫生体制改革的意见》——强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系。《公立医院改革试点指导意见》----完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。（三）医院评审依据为确保医院质量、安全、服务、管理和绩效得以持续改进的重要手段4332对医院管理长效机制的一次检验1是政府履行监管职能的重要抓手（四）医院评审意义评审原则分级负责公平公正社会参与政府主导（五）评审原则与方针方针以评促建以评促改重在内涵评建并举（五）评审原则与方针BECDA以病人为中心安全服务管理绩效质量重点围绕1（六）医院评审特点22三个转变发展方式管理模式投资方向1.规模扩张型转变为质量效益型2.粗放式行政化管理转变为精细的信息化管理3.医院硬件建设转为扩大分配提高医务人员收入水平等软件建设（七）医院评审要达到的目标—1三个提高2.提高质量：以临床路径管理为抓手，加强医疗质量管理。3.提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极。1.提高效率：通过资源纵向流动，提升服务体系整体绩效。（七）医院评审要达到的目标—2（七）医院评审要达到的目标—3确保质量与安全患者受益获得优质服务得到尊重和保护增加培训机会员工受益完善诊疗规范改善诊疗环境促进医院建设医院受益提高管理水平提升服务品质三个收益卫生部负责全国医院评审的组织、领导、抽查、质量控制及监督机制。卫生部统一制定各级各类评审标准（使标准能够相对统一）。各级卫生行政部门负责本辖区的医院评审工作。省级卫生行政部门可根据本省的实际情况进行调整。内容只增不减，标准只升不降（八）评审权限和组织机构1.综合医院评审标准和实施细则。2.专科医院评审标准和实施细则妇产、儿童、心血管、肿瘤、口腔、眼科、传染病、精神病等。PDCAP（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容A（Action）——行动，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。（九）评审要素——利用质量管理原理PDCA循环——质量管理的基本方法最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”。•是全面质量管理所应遵循的科学程序。•它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。•PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。•一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，又进入下一个循环。（九）评审要素——利用质量管理原理医学资料22医学资料23PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-....应用PDCA的循环的理论评价结果（九）评审要素——利用质量改进的工具1.检查表2.鱼骨图3.控制图4.柏拉图5.散布图6.直方图7.层別法层别法是针对问题的可能原因，如原料、机械或人员等，分成若干个层，再将收集的数据加以分类，找出不良的真正原因。评审结果最终采用五档的方式来进行表达：•A-优秀：持续改进后有成效•B-良好：有监管、检查结果•C-合格：能有效执行•D-不合格：仅有制度、规章、流程•E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。（十）评审结果27ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管，有结果有机制，且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无标准条款的性质结果，遵循PDCA循环原理P-planD-doC-checkA-action卫生部：采用分档表述方式(性质结果)（十）评审结果28项目名称第一至第六章基本标准其中，33条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90％≥60％≥20％100％≥70％≥20％乙等≥80％≥50％≥10％100％≥60％≥10％甲达标数52535011733247乙达标数4672925933204表：第一至第六章评审结果要求二级综合医院评审结果要求（十）评审结果（十一）评审结论甲等、乙等、和不合格。甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。（十一）评审结论卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。（十一）评审结论医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。（十一）评审结论医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。（十一）评审结论中止评审：医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。（十一）评审结论终止评审：医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。（十一）评审结论（十一）评审结论违规处理：医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（十一）评审结论（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。（十二）评审周期1.医院评审周期为4年。2.新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。3.医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。（十三）评审最终目的通过医院评审，促进构建目标明确，布局合理，规模适当，结构优化，层次分明，功能完善，富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。全国第二轮评审第一块卫生部认可的标牌6.明查与暗访法4.数据分析法5.人员访谈法1.追踪检查法3.文档审查法2.逐项核查法二、医院评审方法※※以病人为中心的追踪评价方法。追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。追踪检查法※追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”强调患者安全及医疗质量持续改进。追踪检查法※追踪评价方法的类型个体追踪—患者追踪系统追踪—药物管理、感染控制护理不良事件上报和处理等追踪检查法※访谈对象：院领导随机抽取职能部门人员随机抽取科室的病人和家属随机抽取科室的科主任、护士长随机抽取科室的医生和护士人员访谈法※与科主任、医生的访谈重点了解：护理质量是否有所提升？护士观察病情变化是否到位？护士能力水平是否能达到临床需要？医生们放心不放心我们的护士？人员访谈法※与护理人员的访谈方面通过对责任护士访谈重点了解：责任护士对病人病情的掌握情况？了解护理质量的情况？通过护士长和护士访谈重点了解：护士的福利待遇？是否同工同酬？医院护理管理情况？人员访谈法※与病人的访谈重点了解：护理服务到不到位？基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成？护士是不是能经常巡视病房？有事需求能否得到护士的帮助等？人员访谈法※访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价者质量管理部门管理组追踪地图医院管理51/52评价者访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：苏醒访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：ICU、CCU访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家属、医师、护士手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室病区访谈人员：医护人员，患者和家属药剂