02-湖北省“四化”乡镇卫生院评审标准解读-基本医疗

《湖北省“四化”乡镇卫院评审标准》解读----基本医疗■评审标准解读内容提要☆基本标准☆二、业务规范化☆三、管理科学化☆指标1：基本医疗二、业务规范化(320分)◆指标1、基本医疗(160分)■业务规范化评审关键词1、制度管理2、痕迹管理3、质量管理1、制度管理，即根据国家、部省相关法规、管理文件、示范标准指标等要求及其本院实际工作情况，制订相关规章制度、技术常规等文本，建立规范的制度管理体系，并编印成册。重点关注：核心制度的实施和落实。■关键词制度管理■关键词痕迹管理痕迹管理，即根据创建标准每项指标和日常管理工作相关文件、规章制度、诊疗规范、操作规程等管理要求，建立相应的工作日志、日常记录、统计分析资料、图表、照片等工作痕迹资料。同时，必须确保其相关资料的真实性、可靠性、规范性及其相关指标的完成质量。特别关注：重点评审项目质量管理质量管理，即基本医疗的临床、护理、医技等工作水平、服务质量，基本公共卫生项目落实、工作水平及服务质量，评价其是否满足群众医疗卫生保健需求，是否落实新医改的政策精神及其上级主管部门所布置的工作任务和质量要求。特别关注：重点评审项目■关键词◆指标1.1基本技能一、指标内容：1、严格执行与本院业务项目相关的国家医疗技术诊疗常规和操作规程。2、定期﹙4次及以上／年﹚组织卫生技术人员“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）考试考核（合格标准为80分），考试考核合格率达100%。二、指标分值：10分。三、评审方法：1、查阅该院所开展业务的诊疗常规和操作规程，5分；2、“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）考试考核，5分；核查该院当年日常考试试卷，同时随机抽医生、护士各二人进行现场“三基”考试考核。制定明确的基本技能考核标准。四、评分细则：1、不符国家医疗技术标准或缺少的，一项扣2分。2、每缺1次“三基”考试考核，扣1分；考试考核合格率不达标，扣1分。现场考试考核一人不及格，扣0.5分。◆指标1.2服务功能(150分)◆指标1.2.1急诊科室一、指标内容：1、急诊科室应配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，具备24小时急救能力，能遵照诊疗常规建立抢救流程，对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒、休克等急危重患者作出初步诊断和急救处理；并掌握应急知识、具备应急能力。（5分）2、严格按照《急诊科建设与管理指南（试行）》要求，配置急救设备和药品。急救物品完好率达100%。（5分）3、落实首诊负责制，建立急诊住院、手术及其与上级医院技术支撑转诊、高危孕产妇、高危儿急救转诊等“绿色通道”。建立转诊记录单，履行签字手续，并留存。（5分）二、指标分值：15分。三、评审方法：现场查阅相关档案及工作痕迹资料，并核查现场。四、评分细则：1）现场查阅急诊科医务人员专业培训挡案，缺培训挡案，扣1分/人；随机抽查急诊科值班表，缺24小时值班，扣2分/次；查看相应抢救流程，缺或不科学，扣2分/项。2）现场查阅急救设备和药品配置，急救设备和药品配置不全，扣2分；现场核查急救物品，急救物品完好率不达标，扣2分。3）现场随机抽查10份病历，查阅首诊负责制及在病历中落实情况，未建立首诊负责制，不得分；不落实，扣1分/例，查看急诊住院、转诊登记，记录不规范，扣1分/次，缺转诊记录单，扣1分/份；发现滞留病人，不得分。◆指标1.2.2内科、儿科一、指标内容：1、能提供一般常见病、多发病咨询、诊断与治疗；（5分）2、能开展明确的慢性病咨询、诊断、治疗与指导工作。（5分）二、指标分值：10分。三、评审方法：现场查阅相关档案及工作痕迹资料。四、评分细则：1）能提供一般常见病、多发病咨询指导、诊断、治疗的诊疗规范，每缺一科诊疗规范，扣2分；2）能提供诊断明确的慢性病咨询与指导、诊断、治疗的资料，每缺一科资料，扣2分。◆指标1.2.3外科、妇（产）科一、指标内容：1、能完成外科常见病的诊疗，能熟练掌握止血、缝合、包扎、骨折固定等处理；（8分）2、按照有关法律法规，遵循手术分级管理原则开展与本机构人员、设备和技术相适宜的手术。（7分）二、指标分值：15分。三、评审方法：现场查阅相关工作痕迹资料，随机抽查考核。四、评分细则：1、现场抽2～4人，考核止血、缝合、包扎、骨折等操作，一项不合格，扣2分；2、查阅手术分级管理文件，缺文件，扣3分；核查手术记录及手术者资质，一项不符合分级管理，扣3分；设备和技术，一项不相适宜，扣3分。◆指标1.2.4全科医学科一、指标内容：能开展一般常见病、多发病的临床诊疗服务和综合、连续、可及的预防保健服务。二、指标分值：5分。三、评审方法：现场查阅全科医学科对一般常见病、多发病建立的诊疗规范以及综合、连续、可及的预防保健服务资料。四、评分细则：缺诊疗规范，扣3分；缺预防保健服务资料或不全，扣2分。◆指标1.2.5中医科一、指标内容：1、能辩证施治内、外、妇、儿常见病多发病；（4分）2、能开展中医药预防保健服务；（2分）3、能开展中药饮片常规炮制、传统制剂及经方应用；（3分）4、能开展针灸、艾灸、火罐、推拿、牵引、药疗薰蒸、外用敷贴、物理治疗等不少于6项中医康复理疗的适宜技术服务。（6分）二、指标分值：15分。三、评审方法：现场查阅相关诊疗规范及工作痕迹资料。四、评分细则：1）查阅中医科内、外、妇、儿常见病多发病诊疗规范，每缺一科诊疗规范或规范不全，扣1分；2）诊疗规范是否涉及预防保健服务，不涉及，扣2分；3）查阅中药饮片常规炮制、传统制剂及经方应用记录资料，每缺一项，扣1分；4）查阅日常开展的中医康复理疗适宜技术服务记录资料，≥6种，得6分，每缺1项，扣1分。◆指标1.2.6五官科一、指标内容：中心卫生院能提供五官科、口腔科一般常见病诊断、治疗、咨询指导，并能提供口腔预防适宜技术服务。二、指标分值：10分。三、评审方法：现场查阅五官科、口腔科一般常见病诊疗规范及工作痕迹资料。四、评分细则：每缺一科诊疗规范，扣5分，一科诊疗规范不全，扣3分，缺日常工作记录，扣2分。◆指标1.2.7护理学科一、指标内容：1、重视护理学科发展，提升整体护理质量；（5分）2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用。（5分）3、护理技术操作合格率（合格标准为80分）100%；（9分）4、护理文书书写合格率（合格标准为80分）≥85%；（3分）5、基础护理合格率（合格标准为80分）≥95%，褥疮发生率为0；（8分）6、一级护理合格率（合格标准为80分）≥80%。心卫生院能提供五官科、口腔科一般常见病诊断、治疗、咨询指导，并能提供口腔预防适宜技术服务。（5分）二、指标分值：35分。三、评审方法：现场查阅相关文件资料。四、评分细则：1）护理学科发展规划、目标管理、规章制度、服务流程和技术规范等五项文件资料齐全，得5分，每缺一项，扣1分；资料不全或标准不符合院内实际情况，扣2分；质量管理不到位，扣2分。2）常见急救疾病的抢救流程不全，扣2分；抽查考核2名护理人员急救技能﹙含急救药品和器械的使用﹚，1人考核不合格，扣1.5分；四、评分细则(续)：3）查阅护理技术操作培训及考核资料，无培训考核资料，扣3分；技术操作考核合格率＜100%，按比例扣分（最多扣3分）；现场抽查考核2名护理人员基础护理操作，1人不合格，扣1.5分；4）护理文件书写合格率达标，得3分，合格率＜85%，按比例扣分（最多扣3分）；5）基础护理合格率达标，得8分，合格率＜95%，按比例扣分（最多扣8分）；发生院内压疮扣2分；6）一级护理合格率达标，得5分，合格率＜80%，按比例扣分（最多扣5分）。◆指标1.2.8医技科室一、指标内容：能开展临检常规、临床生化检测，以及放射、心电图、超声检查等常规项目﹙各科常规项目同《示范乡镇卫生院创建标准》要求﹚。中心卫生院应开展与技术项目相适宜的腔镜检查。二、指标分值：35分。三、评审方法：现场查阅临床检验、放射、心电图、超声等科室相关文书资料、并核查现场。四、评分细则：1、一般卫生院⑴检验科：（9分）现场核查卫生部《临床检验操作规程》及实验室管理制度与标准、常规检查项目、临床检验质控项目和质控物。检验科已开展临检常规、临床生化检测常规检查项目≥100项（中心院检验项目≥120项），并能提供24小时急诊检验服务（查阅检验项目一覧表、24小时急诊检验人员排班表），按规定开展临床检验室内质控（查阅相关项目室内质控图），参加市级临床检验中心组织的室间质量评价活动，并获良好以上成绩（查阅室间质评活动文件资料及评审当年室间质评活动成绩表）；以上项目全部达标，得9分，不达标，据实扣分。例表1：XX县（市、区）XX乡（镇）卫生院检验科临床检验项目一覧表专业检验项目正常值专业检验项目正常值临床检验学……临床生物化学……………………………………临床免疫学……临床微生物学……………………………………例表2：XX县（市、区）XX乡（镇）卫生院检验报告结果回报时间自查一览表随机抽查急诊和平诊报告各10份：1、报告要求规范、有审核制度，内容不缺项、注明正常参考范围、并有异常结果标识；2、核查检验报告结果回报时间：急诊常规检验项目，自检查开始到出具结果不超过30分钟；平诊检验结果回报时间，临检、生化＜24小时，免疫＜48小时。自查时间抽查急诊报告单﹙张)抽查平诊报告单﹙张﹚抽查人签名年度月—日抽查数＞30分钟数及时率％临检生化张数＜24h张数及时率％抽查免疫张数＜48h张数及时率％2011--102010--102010--102010--102010合计408040附表3：XX乡（镇）卫生院检验报告审核制度自查情况记录表自查时间抽查检验报告单数﹙张﹚注明正常参考范围有审核者签字抽查人签名年度月—日张数注明率﹙％﹚张数签字率﹙％﹚2011--30……………--30……………--30……………--30……………合计120……………例表3：XX县（市、区）XX乡（镇）卫生院检验科临床检验室间质量评价活动成绩表成绩反馈时间临检项目生化项目免疫项目备注优良及格不及格优良及格不及格优良及格不及格◆临床检验质量控制临床检验室内质控图临床检验室间质量评价成绩反馈表四、评分细则(续1)：⑵放射科：已开展放射常规服务项目基本满足临床需要，并建立操作规范；能提供24小时急诊服务（查阅常规服务项目一覧表、24小时急诊人员排班表）。医学影像资料质量符合临床工作要求，普通X片甲片率≥90%，废片率≤5%，临床阳性率≥70%，有对质量失控的处理与改进措施，并有记录（查阅放射科医学影像资料质量自查统计表及质量失控处理与改进措施记录）。报告及时、准确、规范，有审核制度，急诊报告时间≤30分钟，一般平诊报告时间≤4小时（随机抽查20张普通放射报告单，查阅放射科报告单及时、准确和规范性）。以上项目全部达标，得9分，不达标，据实扣分。例表4：XX县（市、区）XX乡（镇）卫生院放射科普通放射服务项目一览表序号医学影像普通放射服务项目操作规范1……2……3……4……5……例表5：XX县（市、区）XX乡（镇）卫生院放射科医学影像资料质量自查统计表自查时间甲片率废片率临床阳性率填表人签字年度月—日甲片数﹪废片数﹪阳性数﹪2011--15…………………--15…………………--15…………………--15…………………合计60…………………普通X片总数例表6：XX县XX乡（镇）卫生院放射科医学影像质量失控处理与改进措施记录表患者姓名…性别…年龄…拟患疾病…X片编号…拍片时间年月日上、下午拍片部位…辅助诊断…当事人员签名：年月日当事人员签名：年月日医务科负责人：年月日院长签名：年月日X片质量主要问题及失控原因：失控处理与改进措施：医务科意见：计算公式：㈠普通X片甲片率计算：㈡普通X片甲片率计分：㈢废片率计算：㈣临床阳性率计算：㈤临床阳性率计分：资料质量实得分＝普通X片甲片率得分＋废片率得分＋临床阳性率得分＋质量失控处理与