狭窄性腱鞘炎的针刀治疗

狭窄性肌腱鞘炎的针刀治疗广州和谐医院任月林脑瘫康复治疗中心张远景临床讲座定义指屈肌腱狭窄性腱鞘炎又称“扳机指”。可发生于不同年龄，多见于中年妇女及手工劳动者，亦可见于婴幼儿。前者是由指屈肌腱在纤维鞘管起始部反复摩擦造成，后者多为先天性所致。腱鞘炎分类分类：（1）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎；（2）屈指肌腱腱鞘炎。腱鞘炎的5种类型：狭窄性腱鞘炎；急性纤维性腱鞘炎；急性浆液性腱鞘炎；急性化脓性腱鞘炎;结核性腱鞘炎：为结核杆菌感染所致。解剖腱鞘就是套在肌腱外面的双层套管样密闭的滑膜管，是保护肌腱的滑液鞘。腱鞘分纤维层和滑膜层：纤维层位于外层．为深筋膜增厚所形成。对肌腱起滑车和约束作用。腱鞘的滑膜层位于腱纤维鞘内。为双层圆筒形的鞘，两层之间含有少量滑液，起润滑和营养肌腱的作用。整个滑液鞘内层包在肌腱的表面。外层贴在腱纤维鞘内面，由此构成了密闭、潜在的间隙-滑膜腔。在内、外层滑膜转折部，其间的结缔组织、血管、神经和淋巴管一起，在骨面到肌腱下面即在肌腱贴骨面的一侧，相互移行形成的滑膜皱襞-腱系膜，其中有供应肌腱的血管通过。小儿先天性指屈肌腱鞘炎小儿先天性指屈肌腱鞘炎是婴幼儿特有的一种先天性疾病，与成人狭窄性腱鞘炎（弹响指或扳机指）不同，以往由于对本病缺乏认识，以致误诊或漏诊而延误治疗者较多，影响了患儿拇指的功能与正常发育，同时对确诊后的治疗方法意见并不统一。发病机制小儿先天性指屈肌腱鞘炎与成人发病机理不同，多发于单侧，也有双侧。小儿多由于拇指2粒籽骨处屈肌腱鞘的A1滑车发生肥厚、变窄，局部肌腱在滑车处近端形成小硬结，造成拇指指间关节被绞锁于屈曲的位置而不能伸直。用力揉搓后会加重屈肌腱粘连、增生、肥厚、狭窄，有的造成指间关节屈曲畸形。学龄后期，拇指指间关节可发生不同程度的皮肤和关节囊挛缩，有的发生拇指末节尺偏畸形，即使此时手术，拇指的功能也会受到一定的影响。先天性指屈肌腱鞘炎很少能自愈，因此提倡早发现早治疗。诊断小儿先天性指屈肌腱鞘炎多表现为手指伸直受限，指间关节固定于屈曲位，伸直指间关节时发生弹响或指间关节绞锁于屈曲位而不能伸直，掌指关节过伸时，于掌指关节处掌面可触及结节，压痛不明显，诊断比较容易。鉴别诊断须与先天性屈曲指畸形鉴别。先天性屈曲指是一种少见的手部畸形，主要表现为近侧指间关节屈曲挛缩，常于生后第1年发病，多为双侧，常累及小指，一般不累及拇指，先天性指屈肌腱鞘炎在掌指关节过伸时，于掌指关节处掌面可触及结节，而后者不能触及结节。常规治疗由于小儿先天性指屈肌腱鞘炎发病机理与成人不同，不宜用强的松龙局部封闭治疗，防止发生腱鞘周围粘连，注入拇长屈肌腱使其变性，被动屈指时断裂，注入血管神经后发生意外；常用的保守治疗通常无效；应手术治疗。手术治疗（1）手术切开法：手术切开法是在直视下进行，切开皮肤后沿腱鞘方向钝性分离，但要避免损伤指血管和指神经；腱鞘采取单纯切开或部分切除，视术中情况而定，创伤相对较大且治疗费用较高。（2）经皮松解法。经皮松解法以小针刀疗法为主，具有一定的优越性，针刀的治疗特点是：简；便；廉；验。应在全麻下进行针刀微创治疗；选用0.7mm×40mm汉章针刀或刃针为治疗工具，尽可能减少损伤；在明确诊断，明确病变位置的情况下用针刀微创松解增厚腱鞘、特别是A1环完成治疗。单侧患病初始针刀治疗针刀治疗——体位与麻醉全麻或局麻后，患儿平卧于术床，患肢外展置于垫板上，手指自然放松，掌心向上；助手一手抓住患手前臂、另一手抓住患指末节固定并伸展患指。针刀治疗——方法在患指掌骨头掌侧找到一个索状结节物，在索状结节物较紧的一侧进针，针刀直刺入皮肤及皮下。沿肌腱走行方向由近向远端作纵向切割，切割时可感到针刀尖有“咔咔”声响以及明显的切割阻力感，切割至阻力感消失，患指可随着切割渐渐松开、伸直。如患指尚未伸直，可在索状结节的另一侧再作松解，至患指自由伸直即为松解成功。出针按压，再次消毒皮肤后创口贴保护针眼。术中针刃应防止从两侧进针过深（不可深达骨面），以免损伤血管神经束。保持针眼48小时不被污染。如无特殊不需服药。注意事项针刀微创松解治疗小儿先天性指屈肌腱鞘炎的目的主要是通过切开腱纤维鞘A1环，解除对屈指肌腱的束缚。腱纤维鞘A1环是指掌侧深筋膜增厚所形成的骨纤维管道。而在腱纤维鞘的前后缘，解剖也发现此处较韧带的其他部分要厚韧，这与肌腱和骨性突起的摩擦有关。因此治疗扳机指．只需切开此纤维鞘即可．操作中勿伤及肌腱、神经等结构，否则都会导致治疗失败。另外，针刀微创治疗术后嘱咐家长帮助患儿进行患指的锻炼非常重要，不但可以避免肌腱粘连，还可尽快帮助患指恢复功能。如果松解不够，可对患指进行伸直位固定。屈指肌狭窄性腱鞘炎的针刀治疗“扳机指“、”弹响指”多发于中老年病人,女性多于男性,约4:1;各手指的好发顺序为拇、中、环、食和小指主要症状:掌指关节处疼痛和屈伸功能受限由于手指伸、屈频繁，肌腱与腱鞘摩擦而易劳损，所以屈指肌狭窄性腱鞘炎特别常见。有的采用保守疗法，疗效较差。手术疗法又不易为人们接受，而针刀闭合型手术治疗既简便又安全，疗效颇佳,一次即愈。病因病理肌腱是肌力的传递组织，它必须经过一个以上的关节才能起到屈、伸关节的作用。屈指肌腱在通过这些掌指关节骨隆起部，即深、浅腱鞘的起始部时容易发生摩擦。由于手指的频繁活动，掌指关节活动较多,环状韧带承受的压力也大于指间关节,使拇长屈肌与指深、浅屈肌腱与腱鞘反复摩擦，或腱鞘受到硬物及掌骨头、籽骨的挤压，使腱鞘壁本身发生无菌性炎症，渗出、水肿，腱鞘壁增厚进而修复、粘连、结疤,纤维增生。骨性纤维管进行性狭窄.加之伤后滑液分泌减少，更增加其摩擦损伤，肌腱也因骨性纤维狭窄摩擦,纤维表层变性、坏社、断裂,修复过程体积增大逐渐形成椭圆形的膨体,使管腔变窄而妨碍肌腱活动，造成腱鞘炎。膨体通过纤维鞘管时,是”硬挤”过去的,因此发出弹响声.患者中有些经常从事以手握持工具的劳动，特别是握持硬度较大的，或弹性张力大的工具时，一方面是大力挤压，另一方面是严重摩擦，两者共同作用，便产生了创伤性狭窄性腱鞘炎。拇指的情况更为特殊,在掌指关节处有一对籽骨,拇长屈肌在两骨之间通过,三面是硬的骨质.籽骨的挤压,使腱鞘壁本身发生水肿增厚,进而修复、粘连、结疤,加之伤后滑液分泌减少,更增加其摩擦损伤,使管腔变窄而防碍肌腱活动临床表现与诊断有手指损伤或劳损史。第2-5指在远侧掌横纹至进侧指横纹之间常有疼痛及摩擦感，或有“扳机”现象。拇长屈肌腱鞘狭窄时，则在掌指横纹上，即拇指指根部疼痛，有时向腕部放射，拇指不能屈曲或伸直，常有“弹响”现象。部分比仍则晨起开始活动时疼痛较重，而活动一段时间后则疼痛反而减轻。在第2-5指的远侧掌横纹附近可扪及结节、条索样物，且压痛明显。手指屈伸功能障碍，轻者不灵活，重者有弹响现象;扳机指,甚至完全不能活动,不能持物.检查时，拇指呈屈曲位畸形，伸、屈受限。在掌指关节掌侧有敏锐、局限性压痛，可以扪及硬结、痛性结节,随手指的屈伸而滑动,且压痛明显。针刀治疗适应症与禁忌症凡狭窄性腱鞘炎均为针刀闭合型手术治疗适应症。体位俯卧位，掌心向上，腕下垫以脉枕，手平放于治疗台上。体表标志鱼际纹亦称掌拇斜纹、掌近纹、大鱼际纹。适于拇指单独活动，近断起于鱼际尺侧，斜向下外，远端则渐呈横行，达手掌桡侧缘，其横行部深面正对第二掌骨头。掌中横纹从鱼际纹桡侧端起，横行向尺侧，达第四指蹼垂线上，它是由2-5指掌指关节活动形成，平对2、3掌骨头。掌远横纹从第二指蹼达手掌尺侧缘，平对第3、4、5掌骨头，适于3、4、5指活动，是屈指肌腱鞘的起始端。2-5指根横纹即近端横纹，适在指蹼水平，相对应的是近节指骨中段。拇指指根横纹拇指指根横纹与2-5指根横纹所对应的部位完全不同，拇指指根横纹正与掌指关节相对。掌指关节投影掌远纹尺侧端与掌中纹桡侧端两端的连线，为2-5指掌指关节的投影，也就是屈指肌腱腱鞘的其始部；拇指则以指根横纹正中为标志。屈指肌腱走行投影各指掌面近侧横纹（指根横纹）中点与腕远侧横纹中点连线为2-4指肌腱的走行路线定点2-4指屈指肌腱鞘起始点掌远横纹与指近横纹之间压痛点及所触到的硬结、条索的压痛处，多在掌远横纹上，而不是在指根横纹上，有几处病变定几点。2）拇指屈指肌腱鞘起始点拇指掌指关节横纹（指根横纹）正中硬结处定1点（应在两籽骨之间）。消毒与麻醉皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，局麻后行针刀术。消毒必须严格，达到相邻指掌、背、指蹼处指甲处，面积要足够大。铺巾时，要遮盖所有非手术的各指，留出术指，以便检查治疗效果。针刀操作第2-4指屈肌狭窄性腱鞘炎的治疗刀口线与屈指肌腱走行绝对平行，刀体与掌部皮面垂直。快速刺入皮肤，匀速推进，深达骨面。此时，刀锋已穿过肌腱。提起刀锋，先纵行切开2刀，再做纵行疏通与横行剥离，若有结节或条索将其纵行切开，直到扳机现象减轻或消失。同时，在切2-3刀后，如感到未完全切开腱鞘，可将刀锋提起至腱鞘表层，然后倾斜刀体几与皮面平行，刀锋对向腱鞘壁平行方向近、远端推动刀锋，以使未完全切开的腱鞘全部松解。在针刀操作中，要检查治疗效果。将刀锋提起至皮下，让患者屈、伸患指，如无弹响和扳机现象，活动自如，则可出刀。安全和术后恢复问题无论在哪个指的屈指腱鞘，一定要反复扪清楚“弹卡”点，确认“弹卡”点后在皮下、腱鞘表面、腱鞘内注射少量利卡，总量半毫升足够。进针后一定要确认针尖不能偏离肌腱中点，腱鞘炎在疼痛－急性期时腱鞘往往比较脆、厚，在慢性期时或病程较长时腱鞘往往非常坚韧，针刀在突破腱鞘时会产生不同手感。另外针刀突破腱鞘后即抵触肌腱，手下会有韧、弹性感，此时停止进刀，轻微提起针刀，刚刚提出腱鞘后紧挨原刀口平行肌腱走行方向依次切开，仔细体会就能感知，一般松开5－10mm就可以了。记住将针刀扎入肿胀的肌腱“剥离”以期“松解”是不可取的，只会造成额外的损伤。术后恢复非常重要，肌腱松解后既要锻炼防止继发粘连，又要避免过度运动导致炎症反应、肿胀，造成没必要的痛苦。我的习惯是前三天只要病人完全伸指——屈指一天早中晚三次，每次三下就够，三天后疼痛缓解后可以适当增加活动，但2周内最好避免重力活动。思考题何为扳机指?弹响指?试述其病理机理针刀为什么能治疗该病?治疗过程要注意什么?试述钩针、三棱缝合针以及各种特制针刀器具具治疗该病的优点术后注意事项如何确保一次即愈?功能马上恢复就是治愈方吗?为什么?有报道一例是病从局部治疗乏效,后从颈部治疗获效,试述其机理及分析其理论的正确与否谢谢联系电话：[phone]E-mail:[e-mail]