(吕英4)李可中医药学术思想系列讲座之托透

李可中医药学术思想系列讲座（四）南方医科大学南方医院李可中医药学术流派国家传承基地吕英本•《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”•对“本”的理解在临证实践时非常重要。•一阴一阳之谓道。•有物混成，先天地生，寂兮廖兮，独立而不改，周行而不殆，可以为天下母，吾不知其名，强字之曰道……。•诸法空相，不生不灭，不垢不净，不增不减。•圆陀陀，光灼灼，赤洒洒，净裸裸。凡病皆本气自病•本气，即人体与生俱来的先天肾气和后天胃气构成的混元一气。•先天肾气：对应天地之气；对应后天坎卦。•后天胃气：土气、中轴、中气、中央戊己土、脾胃。•先天肾气与后天胃气互为其根。•《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚。”师父语录•麻附细加人参乌梅炙甘草通治一切外感立足：现代人体质多虚，阳虚者十分之九，阴虚者百难见一；六淫之中，风寒湿为害十之八九，实热证百分之一二。引申：一切外感必夹内伤。开表闭，固本气。•《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情。”•《素问·阴阳应象大论篇》云：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”伏邪伏邪的产生•本气先虚、同气相求内生伏邪：人乃禀天地阴阳五行之气而生，本气虚则内生不归位之六气。外邪所侵：本气已虚，外邪屡屡入侵，由表入里，由浅入深，正气愈虚，邪陷愈深，层层藏匿于三阴之里。伏邪的特点•师父李可老中医：“凡久治不效、反复发作的重病、顽症、痼疾，或交节病作类疾病，必有六淫外邪深伏。”（P22）•既有伏邪，必有征兆。•邪正交争，宿疾发作，便显示病邪盘踞的经络脏腑。（《经验专辑》P22）•免疫性、过敏性疾病往往在春季加重，正是人体借天地生发之大势，驱邪外散的表现。春曰发陈，亦发陈病也。•正邪之间的拉踞战因正始终不能完全胜邪而形成，导致了反复发作缠绵不愈的临床表现。•邪之侵人↓•本气强者，正邪交争，从热化、实化→三阳病•本气弱者，无力抗争，从虚化、寒化→三阴病↓•治之得法，阴证转阳，由里出表•治不得法，表邪内陷，由表入里托透大法•邪之入路即邪之出路；•因势利导，开门逐盗，托邪外出；•法无定法，方无定方：八法不可废；•有是气，有是证，用是药。•托透的同时要时刻顾护本气。托透大法•非其位则邪，当其位则正；•并不单是将伏邪外透，亦包括将不在位的邪气转化归位；•邪正是一家。托、透、散三者均为托透法•托是气由内至外、从里至表，如同充里气一样，临床常用北芪“托腐生新”，充实里气，以达邪气外透并转化。•透是气由里至表的散发过程，打开体内与体外的通道，但更倾向于由内向外的“交通不表”。•散是由内向外的一个总称，把凝聚之状态变至较为松散的过程，均可称之为散，不局限于体内与体外，而是在任何一个部位都可。托透的时机•1、宿疾发作；•2、里证出表；•3、麻桂剂、五虎汤、大黄附子汤、五苓散、真武汤等：在里气增强的前提下，一气体现为“营卫、中气、厥阴、血脉”及“厥阴、太阳、少阳”的时机，根据病机合理使用上方，可将已出现或未出现临床症状的伏邪托透或转化。开门逐盗方•麻黄5g细辛10g蒸附片30g•干姜30g炙甘草60g红参30g•生半夏30g乌梅9g•开门逐盗方（半夏人参乌梅四逆麻附细汤）立足一气，恢复三阴三阳六个界面异常之气的运行，开六合，立九州，顺八风，一日如此，一年如此，天地如此，人身如此，人生如此。•人身无处不坎卦！•恢复土下水阴中的阳气，四逆汤也！•君药：炙甘草——以天下之至柔，驰骋于天下之至坚。•干姜暖土气以迎阳归舍为臣，•附子温元阳为使，•“火生土，土伏火”，深固阳根，加强生生之力。•麻黄附子细辛汤——打通至表之太阳到至里之少阴通道（对应中医学之“腠理”）•乌梅——敛降离位相火。君火以明，相火以位。•天地日夜之转化，由夜转日，遵循着“厥阴阖开太阳”的运行规律。•——“岐伯曰：少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴，不从标本，从乎中也。故从本者，化生于本，从标本者，有标本之化，从中者，以中气为化也。”《素问·至真要大论第七十四》•生半夏——土中燥气的异常•半夏入阴，燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通而二便利。•由夜转为一日的曙光呈现正是五脏中肝肺顺接之理，•肺属手太阴，位于西方主降，“主气，司呼吸，通调水道，朝百脉”，故肺兼具土金二德。•外邪侵犯后，易影响肺胃气机的顺降，如常见咳嗽、恶心、呕吐、渴与不渴、下利与大便鞕、痰。•阳明之降乃人身最大降机，阳明降，坎水足。•“脾藏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地…”《素问·太阴阳明论》•道法自然，遵循气运行的规律，即人身或自然中阳气必经过土（四度：温度、湿度、厚度、密度）降入土下水阴中——“土伏火”。•四逆汤中炙甘草为君药，其可发挥土之生化运载之功效。•元气之虚，首选人参。补五脏元气，补益土气；且性凉可制约厥阴中化之火，牵制厥阴风木太过疏泄之气。（土可载木，水能生木）病例一纵隔肿瘤、肝肿瘤病史•姓名：王某•年龄：11岁•性别：女•初诊时间：2012年11月20日•主诉：纳极差10日。主症•现病史：2012年6月因胸闷、呼吸不畅、时有低热，深圳儿童医院CT：右前纵膈占位、畸胎瘤恶性可能，并左侧胸腔积液、左侧胸膜转移可能；肝内占位性病变。行化疗6程肿瘤未减小。•纳差10日。•极疲劳，时发晕厥；面色青，四末偏凉。•舌淡暗，苔剥脱，中见裂纹；脉细疾不敛。•（元气欲脱）•初诊患者先后天两本虚衰，元气欲脱，予破格救心汤加味救元气，恢复先后天两本。•二至四诊体力、纳食等诸证改善，寒湿阴霾显现，予三阴虚寒湿方加味充实三阴里气，疏导寒湿。•五诊寒湿阴霾散去，厥阴坚冰显露，予冰火一炉方2加味温化厥阴寒冰，敛降相火。•六至七诊坚冰渐化，出现咳嗽咯黄痰，里证出表之势，予癸巳寒水方加味开南方水热气结，扎阳根。•咳嗽1周，痰多、质稠、色黄。•精神可。•纳眠可。•二便调。•舌暗红，苔中根薄黄；脉沉。八诊2014-1-13开门逐盗方合大破格加减•麻黄5g细辛30g蒸附片200g•干姜90g炙甘草120g红参45g•生半夏30g五味子15g山萸肉90g•生龙骨30g生龙牡30g活磁石30g•4剂•用法：每3日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取300ml，分3日，每日1次服。九诊2014-2-11•服上药第1剂后夜间无咳嗽；•服第2剂药后咳嗽消失；•精神可；•纳寐可，二便调；•舌红苔白，脉沉滑。•予李可培元固本散2号方善后调理。分析•结合病史，考虑此患儿三阴冰伏，经过前七诊治疗，患儿里气增强，此诊伏邪有典型的可视的外透之机，予开门逐盗方顺势托透，抽通腠理，将离位之六邪归位，并合上大破格救心汤增强元气，但扶其正。病例二右舌鳞状细胞癌根治术后•姓名：刘某•性别：男•年龄：42岁•病史：右舌鳞状细胞癌根治术后。•23诊时间：2012年12月3日。•左侧舌头内刺感渐弱，左舌缘绿豆大结节向表浅移动，边界清晰；•饭后返呕粘液减少；•入睡较前容易，梦减少；•（相火部分归位，里气较前增强）•醒后颈胸部汗多，粘腻如前；（阴分不足；湿热）•手心热如前。（土不伏火）•大便日2-3解，质烂；•小便夜间不畅；•下肢皮肤偏凉；•怕风怕冷，不怕热；•纳可；•舌暗红，苔薄白；脉细滑。定中轴扎阳根托透伏邪•黄芪500g乌梅81g红参45g•细辛90g后下5分钟•4剂•用法：每7日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取300ml，分7日，每日1次服。二十四诊2013-1-17•眠可，夜间盗汗消失；•左舌边缘绿豆大小软结节进一步变浅；•餐后偶有返呕粘液，次数减少，粘液量减少；•时有口唇干燥，思饮，温饮；•下肢怕冷，脚凉、手心热同前；•舌暗略郁红，体胀（水饮），苔薄白；脉细滑。•黄芪500g乌梅81g细辛90g后下5分钟•红参45g黑顺片200g干姜120g•炙甘草120g当归45g•4剂，每15日一剂。扎阳根破阴寒二十五诊2013-3-29•口唇干燥消失；•左舌边缘绿豆大结节变小变软，触痛减轻；•餐后返呕粘液现象几乎消失，偶呕2-3口；•左侧舌头内刺感时强时弱，常有麻木感；•下肢怕冷、脚凉明显减轻，仍怕风怕冷；•余症同前；舌暗红苔薄白；脉细滑。•黄芪500g乌梅120g↑细辛60g↓后下5分钟•红参45g皂角刺10g白芷10g后下5分钟•生半夏90g干姜60g高粱米90g•4剂，每15日一剂。扎根托透二十六诊2013-06-06•餐后返呕粘液现象消失；•左侧舌头内刺感常较弱，麻木感消失；•左舌边缘绿豆大结节，已变小变软，触痛较前减轻50%，自觉结节有向表浅移动；•下肢怕冷，脚凉较前明显减轻，仍怕风怕冷，洗澡时明显，怕空调风；（根气增强）•寐好转，仍难入睡，梦较前减少；•舌暗郁红，苔黄；脉沉细。•黄芪500g乌梅120g细辛45g↓后下5分钟•红参45g皂角刺10g白芷10g后下5分钟•生半夏90g干姜60g海藻60g•炙甘草60g•4剂，每15日一剂•海藻甘草汤：以加强相反相激，磨积散结之力。扎阳根托透病例三舌腹扁平苔藓恶变术后•姓名：郭某•年龄：48岁•性别：女•二十八诊：2014年6月23日。•舌腹扁平苔藓恶变术后。里气增强伏邪外显•烘热汗出、牙龈及眼睑肿胀消失；左舌根部溃疡愈合；•18/6无明显诱因出现左手掌根部出现数颗疱疹，初起色红，少许刺痛、瘙痒；逐渐增大并融合，内有水液，色转紫暗，肤温高。•19/6左前臂亦出现簇状疱疹，色嫩红，局部肿胀。•（肌腠伏邪外显，局部六气绞结，以风湿热毒为主）•食欲稍减，食量可；•大便日1-2解，偏烂，畅顺，偶有未消化食物，肠鸣音明显。•舌郁红苔薄白；脉沉细。轻散邪热化湿解毒•鸡蛋花10g扁豆花10g甘草10g•蝉蜕10g白薇10g生晒参15g•白鲜皮15g侧柏叶15g茯苓皮10g•炒谷芽15g腊梅花10g葛花10g•公英90g•3剂•用法：日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取200ml，每日2次服。二十九诊2014-6-26•服药后易恶心，呕吐1次，平卧休息后缓解；•左手掌根部疱疹色转暗红，周边转软，伴少许刺痛，时瘙痒；•左前臂簇状疱疹色转暗红，肿胀痛明显减轻，肤温降低，瘙痒消失；（土中风湿热毒得以轻散清解）•近3日未解大便，今日解大便，便前腹胀，成形，顺畅，便后缓解，量多，右腹肠鸣音明显；•舌较前有弹性，郁红，苔薄白；脉沉细。营卫中气厥阴血脉处方•熟地60g酒大黄10g乌梅15g•五味子3g生晒参30g生半夏30g•石膏15g紫油桂5g后下5分钟牡丹皮6g•4剂•用法：每2日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取200ml，分2日，每日1次服。•从营卫、中气、厥阴、血脉入手，承降虚热，清解实热。三十诊2014-7-1•左手掌根部疱疹好转，刺痛消失，瘙痒减轻；•左前臂疱疹明显好转，结痂，肿胀消失，偶有瘙痒；•服药期间大便日一解，成形，畅顺；•舌郁红，苔少；脉细滑。•（患者里气不足，局部肌腠中实热得以清解，土中虚热得以承降，但显现半阴半阳证）方一十味神效散加味•北芪60g当归15g续断15g•甘草15g金银花30g香附15g•桂枝15g牛膝15g紫油桂5g后下5分钟•牡丹皮6g大枣10枚•6剂•用法：日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取200ml，每日2次服。方二雄青散•青黛6g黄连6g黄芩6g•黄柏6g生大黄6g石膏12g•冰片2.1g雄黄4.5g•1剂，上药打粉混匀，蛋清1枚调糊外用。2014-7-22日复诊病例三围绝经期综合征病史•姓名：舒某•年龄：44岁•性别：女•初诊时间：2013年10月22日•主诉：月经周期紊乱1年。•现病史：13岁初潮，4-6/15-60，G4P0A4（均为人流术，无生育要求）。•2012年月经周期、经期、经量色质均正常。2012年7月出差后月经未潮（既往25日一潮），就诊省中医院服中药后月经来潮。后月经周期紊乱，先后不定期。LMP：25/8-29/8。•第1日量多，3-4p/日，全湿，色鲜红，血块（+），痛经（+），下腹隐痛，服生姜红糖水可缓解。•白