HIFU联合药物治疗子宫腺肌症的临床应用

新疆医科大学第五附属医院妇科自治区重点专科申报2013年7月HIFU联合药物治疗子宫腺肌症的临床应用年的历史发病机制至今不清。子宫腺肌症已是一种发病率不断上升的现代病、也是难治之症。新疆医科大学第五附属医院妇科子宫腺肌症的概述随着影像学技术的进步，术前诊断准确率大大提高。子宫腺肌症的传统治疗尚不理想，还有诸多不足，包括期待治疗、药物及传统的手术治疗。找寻更合理、创伤更小、疗效更好的治疗方法是我们医者的不断追求。新疆医科大学第五附属医院妇科术中热凝固的判断方法术中监控：超声监控灰度变化MRI监控温度变化HIFU治疗前HIFU治疗后即刻新疆医科大学第五附属医院妇科6例子宫肌瘤患者HIFU治疗前后肌瘤径线和体积变化（2002）项目治疗前治疗后7月缩小率平均直径（cm）6.6±0.84.3±1.434.8%平均体积（cm3）156.3±51.246.2±31.069.2%治疗后子宫肌瘤相关症状均有改善.超声消融子宫肌瘤的临床应用2002年第一篇该技术临床研究论文发表新疆医科大学第五附属医院妇科三期临床试验《中华妇产科杂志》2010年第12期超声消融子宫肌瘤的临床应用超声消融治疗子宫肌瘤的安全性及有效性陈文直,唐良萏,杨武威,等.中华妇产科杂志,2010,45（12）:909-912.新疆医科大学第五附属医院妇科肠道声窗适配球声窗适配球的放置方法骶骨感兴趣区在感兴趣区集中持续投放能量，直到出现立即的团块状灰度变化HIFU治疗—治疗新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU消融治疗子宫腺肌病的原理选择性消融部分子宫内膜异位病灶。使病灶范围减少。异位的子宫内膜功能丧失。优点：精准病灶定位。非侵入性治疗，消融病灶。HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用2007年重庆医科大学Yang等手持式HIFU治疗仪治疗了7例接受子宫切除的子宫腺肌症患者。新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用结论:MRIgHIFU消融治疗子宫腺肌症病灶缓解痛经症状是安全和可行的新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用结论：HIFU是一种安全、有效的治疗子宫腺肌病的方式，证实可以获得长期的临床症状改善。新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用新疆医科大学第五附属医院妇科HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用新疆医科大学第五附属医院妇科临床诊断的子宫腺肌病(临床表现+US/MRI)排除盆腔内子宫内膜异位症(15%～40%共存)下腹部无明显的瘢痕下腹部无放射治疗病史无镇静镇痛方案的禁忌症子宫壁增厚≥30mmHIFU治疗子宫腺肌症的适应症消融范围—局限于病灶内对称弥漫型：若前壁和后壁的厚度超过30mm，前后壁均需要进行消融.非对称弥漫型：仅消融厚度超过30mm的子宫壁.局限型：仅消融局部病灶.治疗方案适应症(indication)年轻有生育要求(youngpatientdesirechild)近绝经期者(nearmenopause)术后巩固治疗(postoperativetreatment)可试用药物(drugscouldbeused)GnRH-a（醋酸亮丙瑞林缓释微球、戈舍瑞林（诺雷德）等。达那唑、孕三烯酮（内美通）OC、非甾体类的抗炎药孕激素类、曼月乐其他：复方醋酸棉酚……子宫腺肌病的药物治疗选择促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）---目前公认的治疗内异症最有效的药物GnRH-a为人工合成的十肽类化合物•与天然GnRH相似，因其与垂体GnRH受体的亲和力强，且对肽酶分解的感受性低，故其活性较天然的GnRH高数十倍至数百倍•若长期连续应用则垂体的GnRH受体被耗尽，造成体内低雌激素状态，出现暂时性绝经，故一般称此疗法为“药物性垂体切除”或“药物性卵巢切除GnRHa治疗EMs的疗效已得到公认•常用的有亮丙瑞林缓释微球、戈舍瑞林、曲普瑞林等•据报道，GnRHa治疗EMs的症状改善率为85％-90％，腹腔镜下病灶改善率为50％-80％，停药后妊娠率为42％～60％，．复发率为16％-59％副反应为低雌激素引起的类似更年期症状•如潮热、出汗、性情急躁、头痛、失眠、阴道干涩、性欲改变、抑郁、乳房缩小等；长期用药可引起骨质丢失•由于副作用，单用GnRHa一般疗程局限在6个月之内GnRHa:促性腺激素释放激素激动剂;GnRH:促性腺激素释放激素1.GnRH-a醋酸亮丙瑞林缓释微球(北京博恩特)连续用药4个月(use3or4months)闭经(amenorrhea)腹痛消失(relieveofabdominalpain)子宫体积缩小65％(reductioninuterinevolume)国内外不断有治疗后妊娠的个案报道(successfulpregnancieswerereportedtimebytimebyliterature)子宫腺肌病的药物治疗选择蓝莹,肖慧莲.醋酸亮丙瑞林缓释微球联合曼月乐环治疗子宫腺肌症42例临床观察[J].中国民族民间医药,2015(22):86-86.阿依古丽·克坦.亮丙瑞林联合曼月乐治疗子宫腺肌症的临床疗效分析[J].中国保健营养,2016,26(22):60.李巧云,刘秀荣,冯玉珍.亮丙瑞林联合曼月乐治疗子宫腺肌病49例[J].中国药业,2015,(05):85-86.缩小子宫体积减少副作用治疗效果更佳子宫腺肌病的药物治疗选择GnRH-a是子宫内膜异位症术后用药的优选现代妇产科进展2005;14(6):492-494.中国的一个临床研究:对225例中重度子宫内膜异位症患者施行腹腔镜下保守性手术,完成随访的189例。其中45例术后不用药，58例加用达那唑，47例加用孕三烯酮，39例用诺雷得得治疗，疗程均为6个月。诺雷得对比其他三组，显著降低2年复发率，P值有统计学意义。P0.012年复发率(%)•诺雷得显著降低术后2年复发率，效果更优药物不良反应转氨酶升高体重增加声音低钝痤疮更年期症状诺雷得000082.1%达那唑32.8%51.7%8.6%25.9%20.7%孕三烯酮10.6%6.4%4.3%12.8%19.1%•诺雷得不良反应可控，有助提高依从性期待治疗组(n=37)3个月组(n=28)4个月组(n=21)6个月组(n=23)P年龄，岁35.532.034.031.10.116中重度痛经152011140.089不能生育40220.379术前CA-125(IU/mL)47.062.363.761.60.071术前血红蛋白(g/dL)12.112.312.512.30.754III/IV期28/916/129/1214/90.093累及双侧卵巢45340.848术后GnRHa辅助治疗不同治疗疗程的回顾性研究JeeBC,etal.FertilandSteril2009;91:40-45.•接受保守腹腔镜手术的绝经前III/IV期子宫内膜异位症患者•总共入组135例期待治疗(n=37)诺雷得6个月(n=23)诺雷得4个月(n=21)诺雷得3个月(n=28)随访疾病复发率单独HIFU治疗：病灶消融满意，无生育要求，不适宜或不愿接受药物治疗者。GnRH_a＋HIFU：T2等高信号，血供丰富。HIFU＋GnRH_a：症状明显；腺肌病灶大；有生育要求。HIFU+GnRH_a+曼月乐：症状明显；腺肌病灶大，无生育要求。HIFU+其他药物（孕三烯酮or复方醋酸棉酚片)：不能接受GnRH-a药物的患者。治疗方案新疆医科大学第五附属医院妇科选取我院2016年1月-2016年12月，我院子宫腺肌病72例，随机分为组。对照组43例患者采用HIFU治疗，研究组29例患者采用HIFU联合GnRH-a治疗。对比两组间治疗前后3月、6月患者的血清肿瘤标记物、细胞因子水平、子宫体积、痛经评分和月经量。我院HIFU治疗临床应用我我院HIFU治疗临床应用研究对象基本资料Value例数72年龄（岁）42.1±5.1(29-52)病灶位置前壁28后壁40前、后壁3宫底2子宫壁厚度(mm)46.15±11.612016.1-2016.12，复查至2017.5我院HIFU治疗临床应用凝固性坏死发生率；97.2％(70/72)表明：超声治疗子宫腺肌病为消融治疗无灌注区相对于病灶大小例数n发生率(%)022.8＜50％1419.4≥50％5677.8症状随访结果(n=64)月经量评分痛经评分治疗前1.9±0.84.1±0.9治疗后1.1±0.72.3±1.1注：随访时间：11.3±3.5（5～17）月；8例病人失访。我院HIFU治疗临床应用痛经症状随访结果N=68例数和百分比完全消失22（32.3％）明显改善31（45.6％）轻度改善10（14.7％）无变化5（7.4％）加重0注：有痛经症状者68例，有效率93.6％.我院HIFU治疗临床应用SIR分类例数不良反应描述发生率(％)A25下腹部痛(11)15.3阴道分泌异常(12)20.8骶尾部胀痛(3)4.1B、C0D1声通道皮肤烫伤（1）1.3E、F0注：36%的患者发生不良反应，96％属SIRA类不良反应发生率和分类我院HIFU治疗临床应用病例分享一46Y，经量增多伴痛经7年，加重2年病例分享二38Y，进行性痛经伴经量增多2年病例分享三37Y，原发性痛经24年，加重5年病例分享四42Y，进行性痛经伴经量增多1年不良反应治疗区轻微皮肤损伤(4.4%).神经损伤(2.2%).（予以口服扶他林+维生素B6、B12，9天后下肢不舒适症状消失）盆腔其他脏器损伤（0）.不良反应-皮肤损伤以下为我院出现的皮肤损伤，图左为术后即刻出现皮肤红斑（Ⅰ°烧伤），图中为该患者术后第一天治疗区皮肤情况，红斑基本消退。图右为术后6小时出现皮肤水泡（浅Ⅱ°烧伤），保持皮肤清洁干燥，未行其它治疗，约4天后水泡消退。不良反应-皮肤损伤术后一周术后即刻结果：治疗后两组患者的血清CA125水平较治疗前均显著降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P0.05)。治疗后两组患者的子宫体积、病灶体积较治疗前均显著降低，治疗后3、6个月研究组缩小率大于对照组，差异有统计学意义（P0.05).治疗后两组患者的痛经评分、月经量较治疗前均显著降低，治疗后3、6个月研究组均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05).结论HIFU治疗子宫腺肌病的优势无创无需麻醉无治疗中失血安全：并发症少保留子宫可重复治疗新疆医科大学第五附属医院妇科病人的选择：最好选择不合并盆腔子宫内膜异位症的病人.鉴别要点：常规妇科检查：子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可扪及触痛性结节。常规直肠指检：了解子宫直肠陷凹处是否有结节和是否与直肠粘连固定。讨论需要注意：因为病灶的边界不清，很难确定病灶的边缘.子宫腺肌病可波及到子宫