护理不良事件警示教育(新)

厚德守责精医为民护理不良事件警示教育厚德守责精医为民•2017年护理不良事件发生情况一•特性要因图的使用二•典型案例分析三厚德守责精医为民•指在护理工作中由于技术、服务、管理等方面的错误出现的不在计划中的、未预计到或通常不希望发生的事件。如患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、烫伤、压疮、意外拔管等及其它与患者安全相关的非正常护理意外事件，均属于护理不良事件。一、护理不良事件含义：厚德守责精医为民•一级不良事件：是指对患者生命构成威胁，或事件波及两人或两人以上，或发生、可能发生恶性医疗纠纷、或有可能对医院产生重大负面影响者。•二级不良事件：是指对患者健康有一定的影响，但对患者生命不构成威胁，事件范围仅限于个体，或存在医疗纠纷倾向，科室内部处理有困难。•三级不良事件：是指对患者生命不构成威胁，对患者健康影响轻微，事件范围仅限于个体，无医疗纠纷倾向，科室内部有能力独立处理者。按造成不良事件后果情况分为三级二、护理不良事件分级(定性)厚德守责精医为民•没有伤害。0级•扭伤、摔伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤，仅需简单治疗与观察。Ⅰ级•扭伤、大面积划破、大或深撕裂伤、小挫伤，需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度。Ⅱ级•需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。Ⅲ级•死亡，患者因跌倒产生的持续性损伤最终致死。Ⅳ级跌倒损伤程度厚德守责精医为民2017年护理不良事件发生类别例数统计表厚德守责精医为民2017年护理不良事件类别构成统计表厚德守责精医为民•从上表中看出，2017年全年共发生护理不良事件25例，从这几例护理不良事件的类别、频次分析，压疮事件居第一位，药物事件、非计划拔管居第二位，烫伤、坠床、跌倒并列第三位。厚德守责精医为民从上表可以看出，药物事件、跌倒事件发生率较2016年下降，压疮事件、非计划性拔管、烫伤事件较2016年增加，坠床事件发生例数与2016年一样。2017年护理不良事件发生率居前五位的与2016年同期对比厚德守责精医为民表1：2017年护理不良事件分级情况统计表（二）护理不良事件分级情况厚德守责精医为民2017年护理不良事件分级构成情况统计表厚德守责精医为民从上表中可以看出，这25例护理不良事件中，二级护理不良事件为15例，三级护理不良事件为10例。2017年护理不良事件发生总例数较2016年下降，但是二级护理不良事件发生例数较2016年增多，二级护理不良事件都对患者造成不同程度的伤害，应高度重视，加强管理。2017年护理不良事件分级情况与2016年同期比较厚德守责精医为民从上表中看出，2017年全年发生二级护理不良事件15例，从护理不良事件频次分析，压疮事件居第一位，非计划性拔管、跌倒、烫伤事件居第二位。2017年二级护理不良事件发生类别统计表厚德守责精医为民从上表中看出发生二级护理不良事件的科室中外三科居第一位。2017年发生二级护理不良事件科室情况统计表厚德守责精医为民•1、护理交接班制度及分级护理制度落实不到位，责任护士未认真履行职责，责任护士与主班未到床头交接。•2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评估不到位，措施落实不到位，有依赖家属翻身现象，未认真观察受压部位皮肤，发现潜在的压疮后未重视。•3、对骨折病人如何翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。•4、健康宣教不到位，未采取个性化健康教育，家属更换频繁，宣教未引起患者及家属的重视，未及时评价宣教效果。•5、患者烦躁，表达不清，长期卧床、大小便失禁，营养状况差，全身水肿。•6、压疮相关知识培训不到位，缺少风险管理培训，防压疮用具配备不全。•7、护士长对核心制度落实情况监管不到位，对平时各班职责履行情况，特别是夜间工作落实情况监管不到位。压疮的发生原因厚德守责精医为民•1、认真落实交接班制度及分级护理制度。•2、责任护士认真做好高风险评估,根据评估结果采取有效措施，悬挂警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，重点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。•3、责任护士认真履行职责，采取个性化的健康教育，使患者及家属对潜在并发症充分重视，提高患者及家属对疾病的认识，主动配合治疗。•4、加强健康教育宣教力度，及时评价宣教效果，陪护更换时要再次宣教，以引起患者及家属重视。•5、患者出现病情变化后，及时进行再评估，对潜在风险做到心中有数，对跨专业疾病的护理，及时请相关专业科室指导。•6、组织学习压疮的预防及护理相关知识，提高认识，根据患者病情按时翻身观察皮肤受压情况，做好压疮预防工作。•7、加强患者营养的摄入，保持会阴部皮肤清洁、干燥。•8、增加护理用具，根据科室需要申请配备气垫床。加强压疮的管理厚德守责精医为民特性要因图为多人共同讨论,以找出事物之因(要因果(特性)关系的一种绘图方式。代表“结果与原因”间或“期望与对策”间的关系。“鱼骨图”“因果图”“石川图”石川馨博士厚德守责精医为民特性要因图的意义•利用群体的脑力,完整地分析问题,切实掌握细节,并利用图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因,是找出问题根本原因的重要工具。•特性要因图是改善现场问题最方便又有效的方法厚德守责精医为民用途•找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原因,层层分解,直至末端原因。从而促进问题的解决。•用于单一目标的分析。厚德守责精医为民用途1、绘制因果图是一种教育•让大家一起讨论,就是每一个人把自己的经验及技术内容发表出来,每一位参加绘图的人员就可以获得新知,并且只要看到因果图就可以学到很多东西。2、因果图为讨论问题的捷径•因果图是以问题的原因为目标,大家一起检讨的方法。这样大家的讨论就不会脱线,对着共同的目标可提出建设性的意见供大家讨论,所以效果很大。3、因果图可表示出技术水平•因果图若写得好,可以说对制程的内容已有充分的把握,技术水平越高,绘制出的因果图内容就越充实。厚德守责精医为民特性要因图的意义•强调集体的智慧,强调思维的碰撞,通过完整的分析整个问题生的原过程、掌握每一个细节,掌握每一个可能影响结果的步骤,找出问题产生的所有可能原因,因此,它是找出根本原因的更要工具,也是改善现场问题最方便又有效的方法。厚德守责精医为民分类两种类型的特性要因图的比较类别原因追求型特性要因图对策追求型特性要因图鱼头方向向右向左箭头所指问题目的鱼骨（要因）原因对策或手段如何发问Why（为什么）How（如何）厚德守责精医为民特性要因图的分类用于“要因分析”(鱼头朝右）A、原因追求型用于“对策研拟”(鱼头朝左）B、对策拟定型为什么？如何？厚德守责精医为民如何进行原因分析•常用方法有大骨展开法(演绎法)和小骨集约法(归纳法)厚德守责精医为民如何进行原因分析大骨展开法(演绎法)小骨集约法(归纳法)优点此法可使特性要因图快速完成所列出的原因会较完整,不太会被局限在某一范围内缺点容易造成圈员的思考方向局限在这里,而忽略其他大要因所花费的时间稍长几个大要因上厚德守责精医为民1、演绎法(大骨展开法)◆按照层别的原理,将原因按照按“人、事、时、地、物”或“人、机、料、法、环、测”先分成几大要因◆由这些大要因往下分别思考中要因和小要因◆运用头脑风暴法,每位成员发散性思维◆垂直型思考◆寻找问题可控的、客观的原因◆尽可能从流程、设备、环境方面找原因厚德守责精医为民大骨展开法——发散思考人机料法环测医生/护士患者/家属配置比例文化服务机构材料法律/法规空间巡查权限认知委员会药品制度通道检测指标评价健康教育科室血液流程物体不良事件管理资质培训诊疗风险防护设备仪器有害物质应急预案患者隐私保护数据收集汇总分析报告岗位职责同工同酬诊疗方案选择信息化病例规范各种危险提示绩效评价绩效/能力复查预约出院随访日常维护保养记录标识技术各类服务信息显示人员调配应急调配操作手册工作能力和水平废弃设备回收更新、修订的及时性厚德守责精医为民大骨展开法——发散思维炒菜不好吃人机料法环测1、没做过2、很久不做饭3、心情不好，没认真做4、失误、没做好1、气压不够2、光线不足3、厨房杂乱1、未评价过炒菜技术2、未检修过做饭工具3、对质量无评价机制1、不新鲜2、调料不好3、菜没洗干净4、材料变质1、锅受热不好2、电源线故障3、断电4、锅有味道1、放菜顺序不对2、油没烧开3、调料放的时机不对4、调料放的量不对厚德守责精医为民大骨展开法——发散思维为什么1床在卫生间受伤了？材料地板湿垫圈损坏未维修保养一个开关漏水摔倒厚德守责精医为民2、归纳法(小骨集约法)此方法包括两项主要活动•第一步:找原因•第二步:根据层别,系统整理出这些原因厚德守责精医为民2、归纳法(小骨集约法）•给出1-3分钟的思考时间•每人1-10张小卡片或小便签纸•每人写几个原因(如10个原因)•圈长整合大家的原因,删去重复的部分,可相互启发•相互互补充随时添加新的idea•尽可能找出所有可能会影响结果的因素,越具体越好第一步:找原因厚德守责精医为民2、归纳法(小骨集约法)•1、将多个原因按“人、事、时、地、物”或“人、机、料、法、环、测”进行逐层分类•2、按照不同层别的原因归类后,仔细找出相同层别不同原因之间的因果关系•3.将原因之间的关系,在鱼骨图中用箭头联接第二步:系统整理厚德守责精医为民人给患儿预约的检查时间不合适不了解患儿睡眠习惯登记中心录入人员未与家属做到有效沟通检查患者人数多工作量大未准确告知注意事项未指导患儿做好检查前准备为什么婴幼儿磁共振检查会失效？厚德守责精医为民2、归纳法(小骨集约法)1.给患儿预约检查时间不合适2.未准确告知注意事项3.未指导患儿做好检查前准备4、不了解患儿睡眠习惯5.工作量大6.检查患者人数多7.未与家属做到有效沟通厚德守责精医为民特性要因图制作要点◆大要因通常代表是一个具体方向◆中要因通常代表的是一个概念想法◆小要因通常代表的是具体事件◆至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因,且这些要因都不能重夏厚德守责精医为民•层层展开完全图问题原因类别第三层原因第一层原因第二层原因原因类别原因类别原因类别厚德守责精医为民应用步骤•认真、客观的分析原因，以使因果图能反映原因的全貌•确认末端原因厚德守责精医为民专科评估不到位的原因分析鱼骨图护士方法管理专科知识不足培训不足缺乏评判性思维经验缺乏观察、应变能力不足低年资护士考核不够学习主动性不强《临床护理考核评分细则》未掌握评估流程未掌握专科评估方法未掌握专科评估不到位厚德守责精医为民首优护理问题不准确的原因分析鱼骨图护士患者管理专科知识缺乏培训不够病情不了解缺乏发散性思维概念不清经验缺乏低年资护士未告知不适、主诉病情复杂首优护理问题不准确未重视质控不足未重视护理评估不全面方法厚德守责精医为民患者于某，女，86岁，于2018年1月19日12:00以“纳差，乏力半月”为主诉入院。急诊轮椅推入病区，查体：神志清，精神差，测：T：37.8℃P：130次/分R：18次/分BP：142/79mmHg，测随机血糖示：6.9mmol/L，入院时跌倒、坠床评分为85分，患者近3个月内有2次跌倒史。诊断为：胃炎、肺部感染、胆囊结石、脑梗塞。患者于2018年1月19日16:30分进入卫生间时，不慎跌倒，导致左侧额顶部有一长约2.5cm裂伤，护士立即将患者扶至病房取平卧位，同时告知值班医生遵医嘱给予伤口处止血包扎，测：T：37.2℃P:110次/分R:21次/分BP:170/100mmhg,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反应均灵敏。请急诊科值班医生会诊并在局麻下行“头部外伤清创缝合术”，术后遵医嘱给予Ⅰ级护理，持续吸氧2升／分，保持呼吸道通畅，心电监护，应用破伤风抗毒素针剂及对症治疗，并密切观察病情变化。厚德守责精医为民•2018年1月19日病区基本情况介绍8:00-18:00•接班时：44人，出院6人，入院8人，交班46人•早班（7:30-3:00）：早A,早B•晚班（12:00-9:00）：晚A，晚B•行政班：护士长，办公室班，责护A（下午请假）,责护B,责护C,责护D（下午参加医院节目