晕厥诊断与处理

2018晕厥的诊断与处理陈颖定义•晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失。病理生理•大脑的灌注压取决于体循环的动脉压心排血量降低总外周血管阻力降低心动过缓、心动过速、瓣膜病变、静脉充盈广泛和过度的血管扩张晕厥的诊断需满足下列条件•①完全性意识丧失•②突发且很快恢复•③自发、完全恢复且无后遗症•④摔倒•满足条件越多，则诊断晕厥的可能性越大一过性意识丧失与晕厥•（1）清醒状态•（2）嗜睡状态•（3）意识模糊•（4）昏睡状态•（5）浅昏迷•（6）深昏迷•（7）谵妄（去皮层强直）分类•一、放射性（神经介导性）晕厥-58%•掌控循环的神经系统对不恰当的刺激因子的过度反射，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压和全脑灌注压降低。•年轻人最为常见的导致T-LOC的原因•二、直立性低血压引起的晕厥•小于40岁的患者中，直立性低血压所导致的晕厥较为少见•三、心源性晕厥-18%•晕厥为第二位原因•四、不明原因—34%（20世纪80年代），17%（最新）20%—30%的人一生中有过一次晕厥的体验15岁发生率最高女性47%男性31%血管迷走性晕厥最常见，情绪或直立体位诱发发作前常伴随自主神经激活的表现（大汗、面色苍白、恶心）①血管抑制型：以血压下降为主②心脏抑制型：心率明显减慢或停博③混合型：即有血压下降，同时伴有明显的心率减慢典型的直立性低血压：站立3分钟内血压下降＞20mmHg和（或）舒张压下降＞10mmHg倾斜实验适应症禁忌症阳性意义①评估不明原因反复发作的晕厥；②高风险情况下发生的不明原因的单次晕厥事件（如晕厥发生可能导致创伤或从事高风险职业），或无器质性心脏病反复发生晕厥，或虽然存在器质性心脏病，但心原性晕厥的可能已经被排除；③明确患者发生神经介导性晕厥的易感程度；④鉴别反射性晕厥和直立性低血压性晕厥；⑤鉴别伴有抽搐的晕厥和癫痫；⑥评估频繁晕厥和心因性疾病的患者。①严重冠脉狭窄、左心室流出道梗阻和脑血管狭窄、重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄、妊娠；②使用异丙肾上腺素激发时除上述禁忌证外尚包括未控制的高血压、已知有严重心律失常；③使用硝酸甘油激发时包括青光眼、低血压。1型为混合型:晕厥时心室率不低于40次/min或低于40次/min时间＜10s伴有或不伴时间＜3s的心脏停搏，心率减慢前血压下降；2A型为心脏抑制型无心脏停搏：心室率低于40次/min时间≥10s，但无≥3s的心脏停搏，心率减慢前血压下降；2B型为心脏抑制型伴心脏停搏。心脏停搏≥3s，血压下降在心率减慢前或与之同时出现；3型为血管抑制型：收缩压＜60～80mmHg或收缩压或平均血压降低≥20～30mmHg，晕厥高峰时心率减慢≤10%；4型为体位性心动过速综合征：直立倾斜试验10min内心率较平卧位增加≥30次/min，收缩压下降20mmHg（即排除直立性低血压）。直立性低血压：直立倾斜试验3min内收缩压下降≥20mmHg和（或）舒张压下降≥10mmHg，心率无明显变化；有器质性心脏病在做出倾斜实验阳性诊断前应除外心律失常和其他心血管疾病导致的晕厥出现意识丧失时不伴有低血压或心动过缓应考虑心理性假性晕厥反射性晕厥•身体抗压训练颈动脉窦按压•心率减慢、血压降低•颈动脉窦过敏：心室停博超过3秒•颈动脉窦性晕厥：颈动脉窦过敏导致自发性晕厥建议级别证据水平40岁以上不明原因晕厥的患者建议行颈动脉窦按压检查IB既往3个月有脑卒中或TIA发作和颈动脉狭窄患者避免行颈动脉窦按压IIIC收集病史、进行体检、临床检查•临床检查：颈动脉窦按压、体位性应激实验（立-卧位血压测量，直立倾斜实验）、心电监测（无创和有创性）、电生理检查、超声心动图和其他影像学检查、运动负荷实验、心脏导管检查、心理学评估和神经学评估•经系统的检查评估，大部分患者（89%）能够明确病因常用检查方法对晕厥诊断率的比较检查方法诊断率监测时间病史、体检49%-85%心电图＜5%holter2%1-3天体外循环心电监测仪20%1个月ILR55%-88%14-18个月倾斜实验26%-87%器质性心脏病的EPS49%无器质性心脏病的EPS11%神经系统检查（CT等）0-4%2018欧洲晕厥指南•对于严重的复发性不明原因晕厥患者，需进行长程心电监测。这些患者一般具有以下特征：（1）临床或心电图特征提示心律失常性晕厥；（2）在一段时间内发生晕厥的可能性很大；（3）如果找到晕厥原因，可能从特定治疗中获益。•对于不明原因的晕厥或双支阻滞（可能发生高度房室传导）患者，进行电生理检查。对于运动中或运动后不久发生晕厥的患者，进行运动负荷试验。怀疑神经源性OH的患者，考虑基本的自主神经功能测试（Valsalva动作和深呼吸测试）和ABPM。怀疑TLOC为非晕厥原因时，考虑在家中或医院里视频录像。驾车与晕厥