三级综合医院评审中医院感染标准及检查方法

三级综合医院评审中医院感染标准及检查方法中南大学湘雅二医院童德军医院评审与医院分级管理医院分级管理医院评审实质医院标准化管理和目标管理“三个转变”“三个提高”核心调整与健全三级医疗预防体系，提高医院管理水平和医疗质量质量、安全、服务、管理、绩效重点基础质量和医德医风建设医疗品质、医疗服务成效目标保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能完成医改任务、质量与安全的持续改进新一轮医院评审标准的特色•采取系统科学评价方法•真正体现以病人为中心•强调职能部门的重要作用•强调改进工作的过程痕迹•强调合作与协同的重要性•强调工作的持续改进转变医院评审的模式与理念•减少结构式评审，强化持续改进的理念。•避免突击式评审，构建“围评价期”模式。•杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。•建立规范评价方法，体现公平、公正、公开。•落实以病人为中心，推动质量安全管理。三级综合医院评审着眼点•提供服务的质量、水平与适宜程度；•功能定位、执行力与风险防范能力；•医院管理能力与水平及在区域的位置。几种常用的评审方法•查阅资料–规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、证照等•跟踪核实–以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。–每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作病人追踪系统追踪急诊门诊病房手术室ICU病房出院检验检查病理病历药品管理与使用院内感染管理数据管理与信息利用设施设备管理护理持续质量改进个案追踪与系统追踪--以标准为轴心几种常用的评审方法•调查访谈–医护技人员、患者或家属、医院管理人员•现场核查–核查资料规章制度的落实情况；应知应会的内容；职能科室检查、督查的效果等。•模拟演练–选取某个环节，按照要求进行模拟几种常用的评审方法•考试考核–院感理论考试：4.20.2.1【C】抽取在岗人员医、护、技人员各3名（年龄40岁以下）采取人机对话的方式，进行医院感染相关法律法规、规范、指导原则等内容的考试。–院感技能考核：4.20.2.1【A】从医院感染理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各1名，进行医院感染操作技术考核.卫计委三级医院评审组织•人数–6~10人•分组（三组）–综合管理组–医疗药事组–护理院感组–联络员评审前培训和共识会安排•集中培训，培训内容：–现场检查规则、病案首页分析及部分共同条款解读–管理组检查方法与要点–医院药事组检查方法与注意要点–护理院感组检查方法与注意要点–本次评审的注意事项•分组培训（主持人：各专业组组长）–设计各组检查路线和检查计划每日晨会•一、目的–（一）增加评审组和受评医院相互沟通机会，减少、避免医院有关信息的误读、误判；–（二）使受评医院及时了解检查中发现的问题，以便及时、持续改进。•二、地点–由医院自行决定院内可满足30个人的会场•三、参会人员–（一）医院院级领导–（二）中层管理部门负责人–（三）前一天被查科室负责人–（四）医院评审员•每日晨会•四、时间与形式–（一）时间：不超过20分钟，每天8：00开始–（二）由医疗、护理、管理分别简报发言•五、会议内容–（一）前一天检查工作中发现的问题,需经过小组讨论确定的问题内容。–（二）详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检查何人发现什么问题。–（三）如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答，而是请医院提供补充的证据资料。–（四）前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报。–（五）下一步工作安排•六、几点说明–（一）除评审员外，其余人员不作简报发言；–（二）会议不得安排拍照、录音、录像;–（三）允许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构提请讨论检查结果，并确定讨论时间。系统追踪会（QPS）召开范式•一、会议目的–（一）了解医院职能部门日常监管及相关数据的获取能力，及应用管理工具的能力–（二）了解委员对各自职责的熟悉程度，及委员会解决问题的能力和运作方式•二、会议地点–医院自行安排系统追踪会（QPS）召开范式•三、会议时间–第二天下午进行，通常一个小时内结束•四、召开方式–可以按照医院管理、医疗药事和护理院感分别进行，也可以三个专业组一起进行。系统追踪会（QPS）召开范式•五、会议程序–（一）确定议题–通过前两天评审组发现的问题，经小组讨论后，确定议题。–并于第二天的下午或晚上告知医院，并告知医院需要召开什么类型的委员会会议，需医院做什么准备工作，需报告的人员。–（二）医院准备–根据议题，医院相关职能部门收集该议题的有关数据，并进行原因分析，由职能部门报告人做好报告准备。–（三）会议召开•1．参会成员，各位委员自我介绍•2．职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据，存在的问题及进行的原因分析•3．参会委员进行讨论，提出改进该问题的具体措施（4W1H）湖南省三级医院复评组织形式医院感染相关标准分布名称节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进27116582791827（279）4第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648评审中院感管理与持续改进要求——涉及章节•第2章医院服务•第3章患者安全•第4章医疗质量安全管理与持续改进–一、质量与安全管理组织–二、医疗质量管理与持续改进–五、住院诊疗管理与持续改进–六、手术治疗管理与持续改进评审中院感管理与持续改进要求——涉及章节•第4章医疗质量安全管理与持续改进–八、急诊管理与持续改进–九、重症医学科管理与持续改进–十、感染性疾病管理与持续改进–十五、药事和药物使用管理与持续改进–十六、临床检验管理与持续改进–十七、病理管理与持续改进–二十、医院感染管理与持续改进B→A“跟踪核实”{湖南省评审办法}•准备1~2个PDCA循环案例案例举例：•手术室禁烟问题：吸烟→寻找问题根源→出台相关规定→执行，职能部门督查→明显改进寻找问题—PDCA实施基础影响产品质量五种因素（寻找问题方法）•人-人员（操作者、服务者、家属）•机-所用的设备（设施、设备、消防）•料-使用的原材料（耗材、药品、血液）•法-使用的方法（制度、常规、指南）•环-过程中所处的环节（环境）检查要点（人）•员工••①资质与工作一致性••②心肺复苏技能，等••③患者安全目标知晓••④科室授权管理情况••⑤资源或人员调配能力••⑥应急内容和角色••⑦同工同酬情况••⑧信息化对技术和管理支持•患者••①知情同意理解••②接受健康教育••③诊治风险防护••④出院指导检查要点（机）•设备••①设备摆放是否满足需要••②维护记录••③信息管理程度••④应急需要检查要点（料）•药品••①标识和效期••②管理符合要求••③出现问题能否追溯••④应急需要能否满足••⑤抢救车或病区药品储备或更新是否规范••⑥合理使用监控情况••⑦药品管理或服务信息化程度。•器械或耗材••①标识是否规范••②管理符合要求••③出现问题能否追溯••④应急需要能否满足••⑤储备管理••⑥合理使用监管情况••⑦信息化管理程度检查要点（法）•查阅资料••①工作记录（管理资料、病历文书等）••②院科两级PDCA工具使用••③授权准入管理••④质量监测指标和数据应用••⑤支持质量改进成效数据和相关文字资料检查要点（环）•环境••①各类标识••②医疗废物处理••③消防设施检修情况••④潜在问题或危险••⑤风险防护措施••⑥隐私保护措施••⑦展板••⑧公共信息显示能力安全目标——优先关注院感检查内容涉及方面•组织管理及其职责、履职情况；•规章制度及落实；•培训；•监测：目标性监测、暴发的报告与处置；•手卫生：设施、标识、正确性与依从性；•MDROs的监控；•参与抗菌药物的管理；•消毒与隔离工作；•医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。行政职能部门医务护理院感预防保健医疗废物暂存地污水处理消毒设备一次性物品医院保洁手术室、CSSD、ICU、感染科、新生儿科、康复科、其他科室微生物实验室、血透室、输血科、腔镜室、介入科、病理科等临床医技科室院感检查涉及部门