我国寄生虫病流行概况

疟疾、阿米巴病、日本血吸虫病临床表现浙江大学医学院附属第一医院黄建荣学术成果获得国家科技进步二等奖1项获得省部级以上科技成果奖5项发表论文200多篇黄建荣教授研究方向——传染病、寄生虫病学术兼职中华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组副组长浙江省医学会热带病与寄生虫病分会（筹）主任浙江省医学会感染病学分会副主任浙江省医师协会感染病分会副会长浙江省预防医学会寄生虫病分会副主任承担科研项目主持国家863计划重大专项－“新型生物型人工肝的研制与应用”主持“十一五”国家传染病重大专项－“重型肝炎治疗新方法、新方案研究”主持“十二五”国家传染病重大专项－“重型乙型肝炎治疗新方案研究”现任职务传染病诊治国家重点实验室副主任中华临床感染病杂志编辑部主任浙江省人工肝中心副主任浙江大学附属第一医院感染科副主任一、疟疾疟疾是一种传播快、易复发的传染病，全世界有102个国家或地区流行传播，全球约二分之一人口受威胁，估计全世界疟疾年发病数约1.2亿，带虫者约近3亿，非洲每年还有百万儿童死于疟疾。间日疟在我国流行最广，其次是恶性疟，三日疟、卵形疟仅发现数例，近年我们较多见的是国外输入的病例。临床表现典型发作：1.寒战期:突起畏寒、寒战，嘴唇发绀，脉速有力。寒战持续10分钟以上。2.高热期：寒战开始后，体温迅速上升，常达40℃，伴有口渴、烦躁，约持续2～6小时。3.大汗期：高热后期全身大汗淋漓，体温降至正常。自觉症状明显缓解，约为1～2小时。4.间歇期:在两次发作间有间歇期，症状缓解。临床表现间日疟和卵型疟呈间日发作，三日疟为三日发作一次。恶性疟热型多不规则，可持续发热，也可每天或间日发作。可表现为肝脾肿大，也有血清ALT增高。常有贫血，尤其以恶性疟为明显。脑型疟疾最为严重，多发生在恶性疟疾。尤其多见于缺乏免疫力的小孩与初进入疟区的外来人口。急起高热、剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐。脑脊液压力增高，白细胞大多正常，蛋白质轻度增高、糖与氯化物正常。临床表现复发间日疟与卵型疟距初发病后半年以后，由肝细胞内的疟原虫再次侵入红细胞内引起的发作者称为复发。再燃是由血液中残存的疟原虫引起的，四种疟疾都有发生的可能，多见于病后1~4周,可多次出现。附表中国人和非洲人恶性疟疾的临床表现比较A组（58例）B组（65例）临床表现例次％例次％P值发热≥40℃1831.01015.40.0540℃4069.05584.60.05头痛4577.62030.80.05畏寒寒战3051.71827.70.05全身酸痛4882.85787.70.05恶心呕吐4069.02843.10.05出汗58100.05584.60.05咳嗽咳痰58.61015.40.05乏力58100.06092.30.05纳差5086.26295.40.05神志改变11.71116.90.05贫血23.42538.50.05肝肿大23.42132.30.05脾肿大23.44163.10.05当地恶性疟疾以发热、畏寒寒战、出汗为主，与国内恶性疟疾类似。中国人中高热、畏寒寒战较多，可能与外来人口进入疫区，症状较重有关。非洲人中肝脾肿大、贫血较多，可能系多次发作、病程长有关。并发症黑尿热：疟疾病人的一种急性血管内溶血。临床表现为急起寒战、高热与腰痛、酱油样尿（血红蛋白尿），急性贫血及黄疸，严重者可发生急性肾功能衰竭。原因：①抗疟药，尤其是伯氨喹啉，②G-6-PD酶缺乏，③疟原虫释放的毒素，④人体的过敏。并发症及预后：A组：并发症2例，肝损及心律失常各1例。B组：并发症7例，大多为继发细菌感染。死亡共3例，其中脑型疟2例，继发败血症1例。实验室检查1.血象:白细胞总数正常或减少，大单核细胞增多。可有严重贫血。2.血或骨髓查找疟原虫。(薄或厚血片)3.血清学检查:免疫荧光、间接血凝与ELISA法，阳性率可达90%。诊断流行病学资料在疫区居住或旅游史，近年有疟疾发作史或输血史。临床表现典型的间歇性定时寒战、高热发作，脾肿大与贫血。实验室检查血或骨髓找疟原虫。诊断性治疗疑诊病人可试验性应用氯喹或青蒿素类药物。治疗1对症治疗高热昏迷脑型疟疾的治疗脱水剂肾上腺糖皮质激素治疗2病原治疗1.控制发作（杀灭红细胞内裂殖体）氯喹奎宁青蒿素及衍生物青蒿琥酯蒿甲醚双青青蒿素治疗32.防止复发及传播伯氨喹1.杀灭肝细胞内的疟原虫裂殖体和休眠子病因预防和防止复发2.杀灭红细胞内疟原虫配子体防止传播,但不能控制发作副作用有头晕、恶心、腹痛及溶血等。治疗4治疗方案氯喹联合伯氨喹青蒿类药物联合伯氨喹表2二组疟疾病例的临床疗效组例24h体温平均退热病死率临床治副作用第5天疟原复燃复燃别次正常率时间（h）愈率发生率虫阴转率例数率联合6152.540.1±16.24.991.86.690.134.9对照6055.045.1±18.33.393.35.088.31220二、阿米巴病溶组织阿米巴具有致病性，可引起阿米巴痢疾和阿米巴肝脓肿阿米巴痢疾是由溶组织内阿米巴寄生于结肠而引起的，因临床上常出现腹痛、腹泻和里急后重等痢疾症状，病变部位主要在盲肠、升结肠，其次为乙状结肠和直肠，严重病例整个结肠和小肠下段均可受累，病变为伴组织溶解液化的坏死性炎症，可分为急性期和慢性期。急性阿米巴痢疾主要为肠道症状，表现为腹痛、腹泻、大便量增多因含粘液和大量血液及坏死溶解的肠壁组织而呈紫红或暗红色的糊状，伴腥臭。粪检时易找到阿米巴滋养体。由于本病的直肠及肛门病变较轻，故里急后重症状不如细菌性痢疾明显，全身中毒表现也很轻微。急性期多数可治愈。少数情况下，因溃疡过深，可引起肠穿孔。少数因治疗不够及时、彻底而转入慢性期。慢性阿米巴痢疾病变病变甚为复杂。一些溃疡已愈合，而另一些溃疡可继续存在并扩大，甚至已愈合的溃疡又再发生坏死。坏死、溃疡、肉芽组织增生和瘢痕形成同时并存，粘膜可增生形成息肉，最终可使肠粘膜完全失去正常形态。肠壁可因纤维组织增生而增厚变硬，甚至引起肠腔狭窄。有时可因肉芽组织增生过多，而形成局限性包块，称为阿米巴肿（amoeboma），多见于盲肠，临床上易误诊为结肠癌。阿米巴痢疾诊断：肠道阿米巴病的诊断仍以粪便中发现阿米巴原虫为可靠依据。血清中抗体的测定有一定的参考价值，但抗体测定难以区分急性感染和治疗后保留的抗体。纯化抗体——捕获夹心ELISA方法检测粪抗原，可望提高诊断率。常见的临床治疗(1)急性阿米巴痢疾：目前治疗的首选药物仍为甲硝唑(灭滴灵)。由于甲硝唑口服后在肠道内吸收甚好，吸收后药物可随血流到达肠壁而消灭进入肠壁的虫体，所以服药剂量应在1．8g／天以上。但因药物在肠腔内的浓度甚低，不能消灭肠腔内的虫体，故需同时服用双碘喹啉类药物，以消灭肠腔内的虫体而防止复发。替代药物为巴龙霉索。(2)慢性阿米巴痢疾：在急性发作时可以服用甲硝唑或巴龙霉素或两者合用。六氯对二甲苯对慢性迁延性病例也有良好的疗效。阿米巴性肝脓肿阿米巴肝脓肿是（amebicliverabscess）阿米巴肠病最常见的并发症，以长期发热、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大压痛、血白细胞增多等为主要临床表现，且易导致胸部并发症。采用IFAT、ELISA法、对流免疫电泳等检测阿米巴肝脓肿患者的脓标本中的阿米巴滋养体，对于临床诊断、疗效考核、预后判断均具有重要意义。病史患者，男，64岁，因“反复中上腹痛半年，纳差半月。”入院。患者于半年前无明显诱因出现中上腹隐痛，无发热，无明显恶心、呕吐，无明显腹胀，无腹泻，无发热咳嗽，未引起患者重视，半月前开始出现胃纳减少，伴乏力、腹胀，体重进行性下降，半年内体重下降约5公斤，2天前到当地医院就诊，具体诊疗不详。查CT示：右肝后段低密度影占位。AFP正常。患者为求进一步诊治，至我院门诊，拟“肝占位”收住入院。入院查体体温39℃脉搏104次/分呼吸18次/分血压105/73mmHg，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，无淤点淤斑，浅表淋巴结未及肿大，未见肝掌蜘蛛痣，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未及病理性杂音，腹平软，中上腹轻度压痛，无反跳痛，肝肋下未及，无肝区叩击痛，无肝区按压痛，脾肋下2厘米，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统检查无殊。入院辅检上腹部MR示：右肝后段异常信号，原发性肝癌伴坏死考虑，请做进一步检查。血常规：WBC11.2*10^9/L，N79.7％，E5.7%，HGB125g/L，PLT287*10^9/L，肝功能：TP81.6G/L,A36.3G/L,B45.3G/L总胆红素达85umol/L，ALT/AST102/59U/L,GGT156U/L。凝血时间为25秒，血清HBV-DNA2.91x10⁸copies/ml，HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBcAb阳性MRI病例特点①64岁男性，②反复中上腹痛半年，纳差、消化道症状为主要起病表现、有明显消瘦。③中毒症状轻，入院测体温39摄氏度。④查体除有中上腹部轻度压痛外，脾肿大，无其它阳性体征。⑤B超检查提示有右肝占位，核磁共振报告示为原发性肝癌伴坏死。⑥实验室检查：血常规示血象高，肝功能有损害，乙肝病毒阳性。肝占位常见病因感染性病毒细菌（肝脓肿、肝结核）寄生虫（阿米巴肝脓肿、肝包虫病）非感染性肝硬化肝肿瘤（肝癌、血管瘤、炎性假瘤）肝囊肿鉴别诊断本例根据病史特点需考虑以下可能1.肝占位原因待查肝脓肿？原发性肝癌？肝癌与肝脓肿的鉴别诊断肝脓肿肝癌临床表现以恶寒寒战、高热、右上腹疼痛进行性消瘦，食欲不振，右季肋部疼痛，如有发热也为低热查体肝肿大、肝区叩击痛，按压痛肝肿大，质硬，结节状实验室检查白细胞明显增多，中性粒左移，AFP多正常AFP，γ-GGT升高，血象多正常影像学检查B超，CT首选可显示最小肿瘤大小：肝动脉造影1-2cm，CT2cm，B超灰阶扫描2-3cm，同位素肝扫描3-5cm，MRI，PET-CT诊断性抗炎治疗有效无效肝穿可穿刺出脓液病理可明确诊断肝脓肿肝癌肝脓肿肝癌本例入院后辅检血常规：WBC8.9*109/L，N81.6％。肝功能：ALB36.3G/L,TB9UMOL/L,ALT/AST57/47U/L,GGT117U/L。PT：14.7sESR：123mm/h肿标：AFP正常，铁蛋白自动法：1474.3ng/mlCRP：211mg/LB超：右肝脓肿首先考虑。腹腔内未见明显积液。B超引导下肝穿刺，穿刺液呈现脓性，呈棕褐色。找到阿米巴滋养体。入院后予甲硝唑，拜复乐抗炎，苦黄退黄，甘利欣护肝，3天后体温降至正常，自觉症状改善。肝穿刺抽脓并予留置引流管。复查B超脓肿较前明显缩小。最终诊断阿米巴肝脓肿肝脓肿的临床表现寒战高热（39-40度，驰张热）肝区疼痛（肝区压痛，叩击痛）肝肿大（右季肋部饱满，局限性隆起）实验室检查（白细胞计数增高，明显左移）反应性胸腔积液B超肝脓肿的并发症膈下脓肿肝右叶脓肿穿破而形成，也可向右胸穿破，左肝脓肿偶可穿入心包急性腹膜炎脓肿破入腹腔上消化道出血胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床表现为上消化道出血肝脓肿的治疗全身支持疗法病原治疗应使用大剂量抗菌素。可根据患者病因、临床经验及药敏选择抗生素，一般选用胆道浓度高者，需兼顾厌氧菌。治疗肝阿米巴病的首选药物是甲硝唑，剂量为1．8～2.4克／天。10天为一疗程。替硝唑(tinidazole)、赛克硝唑(secnidazole)、奥硝唑(ornidazole)等可用于临床，疗效良好。经皮肝穿刺脓肿置管引流术适用于单个较大的脓肿，有助脓肿吸收手术治疗经腹腔切开引流、经腹腔外切开引流（主要适用于肝右叶后侧脓肿）、肝叶切除中医中药治疗三、血吸虫病世界血吸虫病流行态势曼氏血吸虫病：非洲、地中海、加勒比海、南非，共53个国家。间插血吸虫病：中部非洲，10个国家埃及血吸虫病：非洲与东地中海，共54个国家。日本血吸虫病：中国、菲律宾与印尼湄公血吸虫病：老挝、柬埔寨我国防治血吸虫病的