二甲评审第四章医疗质量管理第五-第九节需要完善的资料

五、住院诊疗管理与持续改进4．5．14．5．1．1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。C1、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（1）病情评估管理制度（2）操作规范、标准与程序2、实施评估的医务人员具备法定资质。（1）全院具有法定评估资质医护人员名册（2）资质证明(执业资格证)3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核合格证（7）学习心得B1、患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（抽查患者病情评估报告，评价对患者诊疗的支持与参考价值）(1)提供案例2、主管部门对上述工作履行监管职责。（提供职能部门的检查记录、督促整改的评价报告。）（1）检查记录（2）评价报告A持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（提供案例，说明医院在不断推出改进病情评估工作的措施，为患者提供个性化、同质化的服务。）4．5．24．5．2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。A1、有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。（1）提供临床诊疗相关制度（2）疾病诊疗规范（3）临床诊疗指南（4）药物临床应用指南2、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（1）相关制度3、对医务人员进行相关培训与教育（包括职业道德教育）。（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核资料（7）学习心得B主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。（依据《广东省住院病例(案)医疗质量评定标准》评定，病例质量评定结果，I、II级）（1）住院重点疾病监测数据报告A1、重点病种质量控制有效。（抽查的病例质量评价，达I、II级）（1）监测数据见B1（2）抽查的病例质量评价，达I、II级2、诊疗行为规范，医疗质量持续改进。（1）提供案例4．5．2.2根据病情，选择适宜的临床检查。C1、严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。（抽查实施手术的住院病历依据《广东省住院病例(案)医疗质量评定标准》评价各种检查适应症、禁忌症，以及病案质量评价、分析情况。病例质量评定结果，达I、II级。）（1）各项检查项目适应证目录2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（抽查病历有创检查签署同意书签订的情况）（1）提供案例（2）相关制度3、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（1）提供案例（2）相关制度B有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。（提供职能部门对CT、MRI、彩超检查的每季度阳性率分析与评价报告。）（1）大型设备检查阳性率的定期分析和评价A临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。（提供职能部门或科室提交的临床检验、影像学检查、腔镜检查每半年的适宜性分析与评价报告，能体现对发现的问题及所提出的改进措施督促落实，有明显的改进成效。）（1）临床检查适宜性定期分析和评价4．5．2.3规范使用与管理抗菌药物。C1、提供规范使用与管理抗菌药物的相关制度。（1）规范使用与管理抗菌药物的相关制度2、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。（1）每季抗菌药物使用报告3、实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。（1）制度（2）培训资料（3）人员名单4、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。（每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告）（1）每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告B落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。（1）处方点评制度（2）处方点评报告A1、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。（1）抗菌药物临床应用监测（相关数据符合相关规定）2、医院信息系统支持抗菌药物管理。（有统计汇总功能）4．5．2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选，我院不开展肠外营养业务）不选！C1、有肠道外营养疗法的规范或指南。（1）医院、科室肠道外营养管理的相关制度、规范与指南（2）相关人员的执业或培训资质证明。2、按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规范要求。（现场考核，符合药品生产质量管理规范）3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。（提供培训、考核证明）B有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。（1）职能部门的检查记录、整改意见与整改效果评价报告（2）医院定期对监管整改情况的通报。C1、持续改进措施有效。2、对肠道外营养疗法使用实施分级管理。提供案例说明医院对肠道外营养疗法使用实施分级管理及持续改进的情况。4．5．2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。C1、有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。（1）激素类药物与血液制剂的使用指南或规范2、有评价用药情况的记录。（1）激素类药物与血液制剂的使用评价报告3、按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。（提供激素类药物与血液制剂使用的评价记录。）（1）检查记录（2）评价报告（见C2）B有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。（1）职能部门的检查记录（整改措施落实情况与整改的效果）A1、对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。、（1）检查记录（见B）2、有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。（1）制度（2）检查记录或处罚文件4.5.34.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。C1、住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（1）病房医师分工架构图（2）相关制度2、根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（1）各科诊疗小组名单3、诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（1）各科诊疗小组职责4、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（1）各科室各岗位职责与岗位技能要求B1、诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（1）各科诊疗小组名单（符合相关要求）2、有院科两级的诊疗质量监管管理，对存在问题及时反馈。（1）院科两级诊疗质量检查记录A持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。（1）提供案例4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。C1、根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。(1)制定住院患者诊疗计划制订程序与规范(2)住院医师实施患者病情评估的程序、内容与要求；2、根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。(1)见C13、上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。(1)见C14、诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。(1)见C1B1、上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。(1)见C1(2)提供案例2、有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。(1)措施(2)检查记录2、有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。(1)院科两级诊疗质量检查记录A监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。(1)提供数据或案例（抽查出院病历，核查三级查房制度落实情况与上级医师对诊疗方案核准情况，符合率95％。）4．5．44．5．4．1有院内会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程C1、有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。（1）院内会诊管理制度（2）院内会诊管理流程（3）医院对出现质量缺陷的科室与当事人员，有相关关规定进行处理文件。2、对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。（1）制度（2）各科会诊登记本B1、有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量（1）会诊制度落实情况的追踪和评价2、有医师外出会诊管理的制度与流程（1）医师外出会诊管理的制度与流程A1、主管职能部门履行监管职责（1）检查记录2、对会诊相关科室沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议（1）会议记录4.5.54.5.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求C1、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。（1）出院指导与随访工作管理相关制度和要求2、经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等（1）相关人员的工作记录、指导随访方案；（2）职能部门的检查考核记录、评价总结与改进效果评价。（或工作记录）3、建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实（1）住院患者出院后的随访与指导流程（2）职能部门的检查考核记录、评价总结与改进效果评价。（或工作记录）4、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。（1）提供案例B1、对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。（1）工作记录2、职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。（1）职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价A1、对随访工作有追踪，持续改进有成效。（提供案例说明出院指导与随访管理工作通过持续改进，制度逐步完善，各项措施更加落实。）2、首次随访由治疗患者的医师及上级医师负责。（1）制度（2）案例4.5.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。C患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。（1）制度（2）案例B1、主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。（1）制度（2）案例2、职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。（1）职能部门工作总结及评价A持续改进有成效，出院小结至少95%规范。（1）数据或案例说明4.5.64.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。C1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。（1）各科质量与安全管理小组名单2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。（1）质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（1）各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范4、进行质量与安全管理培训与教育。（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核资料（7）学习心得B1质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。（1）质量与安全管理小组工作记录、工作总结2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（1）职能部门对科室质量与安全管理小组工作情况的评价、分析报告A有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（1）C—B资料（2）提供案例，说明科室质量与安全管理工作的措施持续改进，质量与安全管理水平不断提高。4.5.6.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。C1、医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。（1）科室质量与安全指标2、定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。（1）医院对科室质量与安全监控的有关文件、分析报告和工作总结；（2）医院每半年对每个科室的医疗服务能力与质量评估报告。B根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改