二级中医医院评审标准

二级中医医院评审标准北京中医药大学东方医院林谦2012-06-26北京评审内容第一部分中医药服务功能（650分）发挥中医药特色优势的措施（40分）队伍建设（100分）临床科室建设（170分）重点专科建设(100分)中药药事管理（80分）中医护理（60分）文化建设（60分）“治未病”服务（40分）第二部分综合服务功能（350分）基本要求和医院服务（40分）患者安全（30分）医疗质量（170分）药事管理（35分）护理质量管理（35分）医院管理（40分）二级中医医院分等标准二级甲等中医医院：1、总分≥900分；2、第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3、第二部分得分≥300分；4、核心指标全部符合要求。二级乙等中医医院：1、总分≥750分；2、第二部分得分≥245分；3、中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥6。医院管理第一部分中医药服务功能发挥中医药特色优势的措施（40分）队伍建设（100分）文化建设（60分）“治未病”服务（40分）第二部分综合服务功能基本要求和医院服务（40分）患者安全（30分）医院管理（40分）总体说明本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。一发挥中医药特色优势的措施1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（4分）发展战略中长期规划：中医为主方向原始资料2项措施1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）1.2.1医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。年度工作计划具体措施原始资料1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。具体措施资金投入落实措施1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析(至少每年一次)，并制订针对性措施。定期调研分析针对性措施抽查2项措施1.2.4医院对中医特色指标（包括中医类别医师占执业医师比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方比例、饮片处方占处方总数比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。定期考核分析1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（10分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。资料、访谈有关人员鼓励和考核制度系统完整实施★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。考核指标实施1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。（访谈有关人员）实行绩效工资管理体现在科室分配方案中1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（14分）1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。院长目标责任制医院年度工作计划确定的对口支援单位鼓励措施1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。专门部门或专人负责相关人员熟悉基层指导工作★1.4.3能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）明确提出的4项中医药工作指标要求。达到年度工作指标要求1.4.4开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。适宜技术推广人员交流1.4.5按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。建立视频平台参加视频会议、交流、培训与会诊活动二队伍建设2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分）★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。说明对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同）护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。(证明材料)说明医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（20分）2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。建设规划或相关内容抽查1项措施2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实。具体措施抽查1项措施2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施。选拔和激励机制组织落实访谈相关人员2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。师承教育计划(3年)具体措施抽查1项措施2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（30分）2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。定期考核以中医内容为主2.3.2开展中医住院医师规范化培训。按计划和要求培训抽查2名医师培训档案2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。按计划和要求培训抽查2名医师培训档案2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。查看人员档案或学分记录2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。开展培训并考核现场考核3名非中医类别执业医师2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整技术档案有中医内容抽查2名中医人员技术档案七文化建设7.1医院重视中医药文化建设。（6分）7.1.1贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。相关会议记录7.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实施。建设方案并实施抽查2项措施7.2医院价值观念体系体现中医药文化。（12分）7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。7.2.3院训体现中医医院的宗旨。7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（19分）7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。3名中医类别医师7.3.2医院员工言语仪表规范窗口、医技、门诊服务台各1人7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》并开展培训。7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。（23分）7.4.1庭院建设体现中医药文化。★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。充分宣传使用中医病名和术语体现科室中医特色八“治未病”服务8.1为发展“治未病”服务提供支撑。（6分）8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目标。“治未病”服务内容明确的发展目标8.1.2医院制定发展“治未病”服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。工作计划（前3年）具体措施抽查2项措施8.2按照“治未病”服务平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。（17分）8.2.1具有提供“治未病”服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。平台建设满足功能8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。8.2.3设备配置满足“治未病”服务需要。实地考查设备清单8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。工作制度服务规范技术操作规范8.3按照要求规范提供“治未病”服务。（10分）8.3.1提供规范化“治未病”服务，服务流程合理。提供服务流程合理原始资料8.3.2建立健康管理数据库。建立数据库原始资料8.3.3开展中医体检和评估。8.3.4“治未病”干预服务（包提供括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。8.4积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。（7分）8.4.1积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项。8.4.2技术应用符合相关规范。第二部分一基本要求和医院服务--医院设置、功能和任务1.1.1坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（4分）1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目及边远地区医疗服务援助项目，或义诊、健康咨询、募捐等1.1.1.3承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。相关制度项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）保障措施★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医