二级民族医医院评审标准实施细则(XXXX年版)

1二级民族医医院评审标准实施细则（2013年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立民族医医院，民营民族医医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响民族医药特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。三、经省级中医药（民族医药）管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的二级民族医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”。得分按照1000分相应进行折算。四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性民族药饮片和按麻醉药品管理的民族药饮片，则指标5.3.4的“4分”扣除，第五章“民族药药事管理”部分总分为76分，最后得分再按照80分进行折算。五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分民族医药服务功能（650分）第一章发挥民族医药特色优势的措施（50分）评审指标评审方法评审细则分值1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥民族医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高民族医药临床疗效。（3分）查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以民族医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2分；发挥民族医药特色优势的措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥民族查阅评审前3年相关资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始22挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）医药特色优势和提高民族医药临床疗效的具体措施。资料，扣1分。1.2.2有发展民族医重点专科、学科和加强民族医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅评审前3年相关资料。无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2.3医院对影响民族医药特色优势发挥和提高民族医药临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2.4医院对民族医药特色指标（包括民族医药人员占医务人员比例、民族药（含成药、制剂、饮片、原料药、卡擦药等，下同）处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审前3年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，酌情扣分（最少扣1分）。41.3医院管理体系中建立引导发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效作为重要指标。（13分）1.3.1医院制定发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关资料，并访谈有关人员。未制定发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。2★1.3.2科室综合考核目标中有发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无民族医药特色优势和提高民族医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。61.3.3医院实行绩效考核管理,将发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。未实行绩效考核管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。531.4积极开展民族医药对口支援工作，并制定鼓励措施。（22分）1.4.1将对口支援基层民族医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作计划，不得分；无确定的对口支援单位，扣2分；无鼓励措施，扣2分。41.4.2医院有专门部门和专人负责对基层医疗机构民族医药工作进行业务指导。查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。无专门部门或专人负责，扣1分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣1分。21.4.3开展民族医药适宜技术推广、人员交流等民族医药对口支援工作。查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。未开展民族医药对口支援工作，不得分；未开展民族医药适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣1分）。31.4.4按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加国家中医药管理局组织召开的视频会议、交流与培训等工作。实地考查，查阅参加培训人员登记表，抽查2名相关人员培训内容知晓情况。未建立视频平台，不得分；未按要求参加国家视频会议、交流与培训活动，扣5分；不知晓培训内容，每人扣2分。81.4.5按照国家中医药管理局要求，建立远程会诊平台，并开展会诊工作。实地考察，查阅会诊患者登记表。未建立远程会诊平台，不得分；未开展会诊工作，扣3分。54第二章队伍建设（95分）评价指标评价方法评分细则分值2.1参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分）★2.1.1中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥70%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.5分。72.1.2中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜70%，临床科室（急诊科、口腔科、手术科室除外，下同）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜70%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。42.1.3民族药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.4护理人员系统接受民族医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.5每个临床科室中，中医类别民族医和中医专业执业医师占执业医师总人数比例≥70%。每个临床科室不符合要求，扣1分。72.1.6院级领导中民族医药专业技术人员的比例≥60%。每低于标准10个百分点，扣1分。32.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过省级以上民族医药政策、民族医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局民族医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过民族医药政策和管理知识的系统培训。查阅本年度人事档案及相关证明材料。院长不符合要求，扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。652.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，民族医药专业技术人员的比例≥70%。查阅上年度人事档案及相关证明材料。每低于标准5个百分点，扣1分。42.1.9临床科室负责人具有中医类别民族医或中医专业医师资格执业医师或系统接受民族医药专业培训两年以上的比例≥70%。每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.10临床科室负责人中应有具备中级民族医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的民族医专业执业医师或系统接受民族医药专业培训的执业医师。每1个科室不符合要求，扣1分。42.2制定民族医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（16分）2.2.1制定民族医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。42.2.2医院年度工作计划中有优化民族医药人员结构、加强民族医药人才队伍建设的具体措施，并落实。查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。42.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人员。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2分。42.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。查阅评审前3年相关资料，并抽查1项具体措施的落实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。42.3认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展民族医药继续教育与培训。（29分）2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以民族医药知识与技能为主的医师定期考核工作。查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以民族医内容为主，扣4分。62.3.2开展民族医住院医师规范化培训。查阅评审前3年相关资料，并未开展中医住院医师规范化培训或院内36抽查2名医师的培训档案。轮转等院内住院医师培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1分。2.3.3开展民族医药专业技术人员“三基”培训。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。52.3.4民族医药专业技术人员参加民族医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。查阅上年度相关资料。每低于标准5个百分点，扣1分。42.3.5开展非民族医医师民族医药基本知识与技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核临床科室非民族医医师3人。未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。62.3.6建立民族医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查2名民族医药专业技术人员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案或考评无民族医药内容，每人扣2分。57第三章临床科室建设（170分）评价指标评价方法评分细则分值3.1参照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名突出民族医特色。（20分）3.１.1临床科室≥5个，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室）。查阅相关资料，并实地考查。每少1个科室，不得分。7★3.1.2医院和临床科室命名突出民族医特色，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。实地考查。医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。103.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合要求，不得分。33.2.加强科室建设与管理。（27分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。53.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。查阅本年度人事档案。人员结构不合理，扣2分；不符合要求，每人扣1分。43.2.3按照相关要求开展民族医特色服务项目。查阅相关资料，并实地考查。每科室开展民族医特色服务项目的数量未达3项，每少1项，扣2分。53.2.4上级医师正确指导下级医师进行民族医药诊治工作。抽查本年度5份归档病历。查房记录中无上级医师诊疗要点讲解记录，每份病历扣1分。583.2.5及时开展病例讨论，提高民族医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无民族医内容，每例扣1分。53.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。未按要求开展继续教育，每人扣1分。33.3制定并实施民族医优势病种民族医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对民族医优势病种的疗效及民族医药特