16桡神经损伤

桡神经损伤曾茜桡神经的解剖•桡神经：由第5～8对颈神经和第1对胸神经的前支进入后束发出而形成。在腋窝内位于腋动脉的后方，并与肱深动脉一同行向外下，先经肱三头肌长头与内侧头之间，然后沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间，在此分为浅，深二支，浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧下行；深支穿旋后肌至前臂后区，改称为\骨间后神经。原因•1.由于桡神经在上臂贴近肱骨在前臂也较靠近桡骨因而骨折时常同时受伤；在骨折愈合过程中也常被埋于骨痂中。•2.牵拉或压迫而使其受伤例如上肢外展过久或头枕上臂入睡等。•3.枪弹伤，切割伤。在战时或角斗时直接致伤。•4.手术损伤：例如桡骨头切除术或肱骨手术时致伤。分型•①高位损伤(腋下发出肱三头肌分支以上)导致完全性桡神经麻痹，上肢各伸肌完全瘫痪,肘、腕、掌指关节均不能伸直，前臂伸直时不能旋后，手旋前位，肱桡肌瘫痪使前臂在半旋前位不能屈曲肘关节。②肱骨中1/3(肱三头肌分支以下)受损，肱三头肌功能完好。③损伤肱骨下端或前臂上1/3，肱桡肌、旋后肌、伸腕肌功能保存。④前臂中1/3以下损伤，仅伸指瘫痪，无垂腕。⑤接近腕关节损伤(各运动支均已发出)，无桡神经麻痹症状。•临床表现•（一）运动:上臂桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。•（二）感觉:桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍疾病诊断•1、有外伤史。•2、肘以上完全性损伤者，不能伸腕、伸拇、伸指及拇外展呈垂腕畸形。手背虎口处感觉障碍•3、肘以下完全性损伤者，不能伸拇、外展拇及伸指，无垂腕畸形。•4、肌电图检查有助于诊断。•5、腕下垂和腕关节不能背伸。•6、拇指不能桡侧外展，掌指及指间关节不能伸直或过伸.•7、手指掌指关节不能背伸。•8、手指桡侧皮肤感觉多数是减退，有少数是正常或缺失。•9、神经损伤平面在腋上时肘关节不能伸直。•10、肱桡肌及前臂背面或上臂后面的伸肌群肌肉萎缩。疾病治疗•推拿治疗•（1）常用穴位及部位曲池、手三里、阳溪、合谷、外关、阳池诸穴，及前臂背侧。•（2）常用手法滚法、拿法、指揉法、捻法、抹法、摇法、擦法等。•（3）操作方法：患者取仰卧位或坐位，医生可取坐位或立位。在前臂背侧施以滚法从近端到远端直至手背及手指背侧，上下多次往返滚动，治疗重点是前臂伸肌群约10分钟。拿前臂伸肌与指揉曲池、手三里、阳溪、外关、阳化诸穴，拿合谷相结合，并交替使用，约5分钟。分别捻、抹拇、食、中、环、小指诸掌指，及指间关节，摇动腕关节及诸掌指关节，以防止诸指呈半屈曲位僵直性挛缩。最后以擦法施以前臂桡侧背部，以热力度结束治疗。手术治疗•神经内、外膜松解术：显露神经两断端，在4倍手术显微镜下探查，发现神经连续性存在，但周径改变、变粗、颜色失去光泽，呈黑褐色改变，质地变硬、纤维化、弹力差。说明神经内有瘢痕形成，除此之外，神经表面有束带压迫、水肿、纤维化，与周围粘连形成瘢痕，术中结合应用电刺激及肌电图检查，证实桡神经纤维传导功能存在，所以采用神经内、外膜松解术，并于术中行电刺激治疗5-10min。•桡神经缝合术：当神经完全断裂，缺损小于神经干周径4倍，行神经断端直接吻合（束外膜缝合术）。断端间吻合口不要缝合太紧，仅仅相接触即可，利于轴浆流的通过，促进神经再生•桡神经移植术：神经缺损大于神经周径的4倍，周围软组织条件许可时作I期神经移植，取腓肠神经，作二股或三股行电缆式移植。•影响桡神经修复疗效的几个因素：桡神经损伤手术修复总的疗效是满意的，影响其疗效的主要因素有：(1)在黄金时间内修复，最好时机是3个月。(2)手术探查修复时应在显微镜下操作，采用无创技术。(3)术中应用电刺激技术及肌电图检测，准确判断桡神经损伤的性质、病损类型及神经损伤的范围长度。(4)在行桡神经端-端吻合术或桡神经移植术时，吻合口不可太紧，只要相接触即可。因为远断端在神经修复过程中，有趋化因子分泌，诱导神经纤维长入远断端，而且有利于轴浆流的通过，利于神经的再生。(5)神经吻合口张力不能太大，否则影响神经血供及轴浆流的通过，影响其神经再生。康复治疗a、药物治疗全身应用神经营养药物如激素、多种B族维生素、细胞色素C、能量合剂、神经生长因子等治疗•b、物理治疗局部可给予红外线、电磁波、TDP、按摩•c、运动治疗中后期主要进行肌肉主动、被动或抗阻运动锻炼。主要目的是在神经恢复之前被动活动关节以免肌肉萎缩、肌腱韧带挛缩及关节粘连恢复关节活动度。功能重建•伸腕伸指功能重建：•1.旋前圆肌缝合在桡侧腕长腕短•2尺侧腕屈肌和掌长肌分别修复伸2-5指和拇指康复目的•加速神经再生；•防止肌肉萎缩；•手内部肌功能恢复谢谢