0914肝胆外科感染的抗菌药物治疗

肝胆外科常见感染及抗菌药物治疗胡宝荣2011-09-14外科感染外科感染——是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：①一般感染；②特异性感染；③手术、创伤后腔内或伤口感染；④手术后远离伤口的感染；⑤器械检查后的感染。外科感染的特点：①病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。②多数有突出和明显的局部症状。③大部分是由几种细菌引起的混合感染。一、分类(classification）：（一）病因分类（Etiologicalclassification）1、非特异性感染(nonspecificinfection)如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2、特异性感染(specificinfection)结核、破伤风、气性坏疽化脓性感染或一般性感染.病变通常先有急性炎症,继而形成局部化脓.（二）病程分类（Progressclassification）1、急性感染（Acuteinfection）：病程小于三周2、慢性感染（Chronicinfection）：病程大于二月3、亚急性感染（Subacuteinfection）：病程三周～二月（三）其他分类：1、原发性感染2、继发性感染3、混合性感染4、二重感染5、条件性感染5、医院内感染全身性外科感染败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各处组织或器官内发生转移性脓肿者。菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染灶内。外科感染的病因病原体：细菌（占90%）、病毒、真菌、衣原体、原虫等病原菌来源外源性内源性致病因素：可在组织中生存繁殖细菌毒性：酶、内毒素、外毒素细菌数量机体的易感因素局部原因皮肤或粘膜破损体内管腔阻塞局部组织缺血或血供障碍皮肤或粘膜其它病变全身性抗感染能力降低外科感染的临床表现局部表现急性感染：红、肿、热、痛和功能障碍。慢性感染：溃疡、窦道、肿胀、肿块或硬结脓肿形成时有波动感。全身症状发热、头痛、腰背痛、乏力等全身不适。器官-系统功能障碍特异性表现：见于特异性感染的病人。外科感染的治疗局部治疗非手术治疗制动、休息外用消炎药物理疗法手术治疗全身治疗支持性治疗抗菌素使用清热解毒中药其它肝胆外科感染病因：胆道梗阻胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫胆道系统的有创性操作（如PTC、ERCP等）危害：急性化脓性重症胆管炎和多发性肝脓肿全身炎性反应综合征(SIRS)多器官功能不全综合征(MODS)甚至死亡肝脏外科感染：细菌性肝脓肿继发性胆道外科感染：急性胆囊炎急性胆管炎外科感染的经验治疗抗菌药物选择取决于感染类型病程严重程度致病菌种细菌敏感性胆汁药物浓度合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径治疗细菌性肝脓肿分为：腹腔源性肝脓肿创伤或手术后肝脓肿血行性肝脓肿感染途径：胆道：占22％～52％，胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭窄与阻塞等门静脉：腹腔和胃肠道的感染，化脓性阑尾炎、溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴发感染和痔核感染肝动脉：全身性或其他部位化脓性疾病邻近器官蔓延：胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺等原因不明肝胆外科感染病原菌腹腔源性肝脓肿：胆源性为主，肠道杆菌科细菌(最常见大肠杆菌)、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌混合感染单一细菌感染细菌性肝脓肿临床表现原发病表现：寒战、高热、大汗肝区或右上腹痛，伴厌食、乏力和体重减轻等症状多发性症状最重，单发者症状较隐匿查体：右季肋饱满状，局限性隆起，肝区叩击痛，肋间压痛，皮肤凹陷性水肿；肝肿大、明显触痛化验：WBC增多，肝功能损害X线透视：右叶脓肿可见右膈肌升高，运动受限；肝影增大或局限性隆起；反应性胸腔积液；钡餐：胃小弯受压、推移B超：肝内液平，诊断性肝穿刺抽脓可确诊细菌性肝脓肿治疗1.全身支持疗法：给予充分营养，纠正水和电解质平衡失调，必要时多次小量输血和血浆等以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。2.抗生素治疗：应使用较大剂量。根据细菌培养结果和药敏结果选用有效抗生素。3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个较大脓肿4.切开引流：适用于较大脓肿5.中医中药治疗：清热解毒抗生素治疗针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌，选用哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松上述药能经肝脏排泄，在肝组织和胆汁中浓度血清浓度10倍以上，对铜绿假单胞菌杀菌活性强应同时加用抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑2代头孢菌素、氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星)胆汁浓度低，不作首选治疗肝脏严重感染的治疗直接使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南)或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂美罗培南比亚胺培南肾毒性轻，对肠道杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌的杀菌活性也强于亚胺培南怀疑血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌，选用苯唑西林、氯唑西林或1代头孢菌素严重者直接使用万古霉素革兰阴性杆菌，最好与一种氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类药物联用治疗胆道外科感染正常胆汁无菌抵抗力下降时，防御机制被削弱致病因素诱导（如梗阻、操作过程污染、Oddi括约肌切开或胆肠吻合等）菌群异位致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行经十二指肠乳头逆行感染为主肝胆外科感染胆道系统感染病原菌肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)：占60％～80％肠球菌(14％)、厌氧类杆菌(10％)和梭状芽胞杆菌(7％)近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加混合感染率增加，以铜绿假单胞菌为主厌氧菌感染率：差异很大，15％～90％，与病情有关胆道细菌感染厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者厌氧菌中类杆菌占80～90％，脆弱类杆菌为主(70％～80％)发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可能出现铜绿假单胞菌有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率高胆道细菌感染胆道系统感染病原菌胆源性菌血症40％～50％重症胆管炎，可发生菌血症病原菌：大肠杆菌占一半以上其次是肠杆菌和非发酵菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌)类杆菌约占20％梭状芽胞杆菌占6％肠球菌感染率增加，感染不易控制在培养中反复出现时，应考虑为致病菌胆道细菌感染急性胆囊炎胆囊壁的急性炎症胆囊结石－阻塞胆囊管炎症程度分4型（可发展）急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔肝胆外科感染临床表现急性起病，吃油腻食物或夜间多腹痛：右上腹剧烈绞痛，持续伴阵发加剧反射到右肩部，常伴恶心、呕吐轻者可仅有轻微腹痛和厌食查体：右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张和Murphy征(＋)胆囊肿大，局部触痛。部分病人轻度黄疸化验：WBC、中性粒细胞增多B超：首选检查方法CT和MRI：有助诊断和鉴别合并胆管结石、急性胰腺炎时急性胆囊炎急性重症胆管炎急性胆管炎的严重阶段胆管结石、炎症狭窄、胆道蛔虫典型表现：Charcot三联征腹痛：发热前右上腹持续腹痛伴阵发性加剧伴恶性、呕吐寒战、高热：39°C以上病情发展可出现低血压和神志改变严重者可短期死亡肝胆外科感染临床表现全身情况：烦躁不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促T39℃↑、心率增快血压下降、尿少腹部体征：明显压痛、肌紧张肝脏肿大，压痛和肝区叩击痛化验：WBC明显增加，多在20×109以上，核左移转氨酶和胆红素升高首选B超，CT、MRCP、PTC和ERCP均有诊断价值急性重症胆管炎抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌药物浓度药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC）疗效取决于该部位的药物浓度抗菌药物以肾脏排泄为主主要经肝胆排泄的较少部分抗生素能在肝胆组织和胆汁中形成超高浓度胆汁浓度高的抗生素氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓度10倍以上环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度胆汁药物浓度胆道外科感染应选对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物绝大部分经肾脏排泄为主，合并有肾功能不全时，必须减量治疗胆道外科感染经肝和肾双器官排泄：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等，肾功能损害时，可转由肝脏进行排泄这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件大多数头孢2代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于血清浓度，不理想急性胆道感染：选用第3代头孢菌素、广谱青霉素。添加β－内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素治疗肝胆外科感染的用药方案-----应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）肝胆系统中、重度感染，推荐选用下列经验治疗方案(均经静脉给药)：方案1(广谱青霉素)：哌拉西林(2～4g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)替卡西林/克拉维酸(3.2g，1/6h)氨苄西林/舒巴坦(3g，1/6h)氨苄西林(2g，1/6h)加阿米卡星(0.6～0.8g，1/24h)加甲硝唑(1g，1/12h)哌拉西林/他唑巴坦(4.5g，1/6h)肝胆外科感染的用药方案方案2(第三代头孢菌素)：头孢哌酮(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)头孢哌酮/舒巴坦(2g，1/8h)头孢曲松(1～2g，1/12～24h)加甲硝唑(1g，1/12h)治疗肝胆外科感染的用药方案方案3：氨曲南(2g，1/8h)加克林霉素(0.4～0.6g，1/8h)适用于对青霉素过敏者治疗肝胆外科感染的用药方案一般药物不能控制、危重病人考虑用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)必要时与氨基糖苷类联用在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌应不失时机地进行必要的外科干预引流，不能单纯依靠药物治疗肝胆外科感染针对性治疗细菌性肝脓肿：细菌培养及药敏结果，必要时进行调整常见致病菌及敏感的抗生素：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)：首选苯唑西林，次选头孢1代，甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌(MSCNS)：首选氯唑西林，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)：首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺治疗肝胆外科感染针对性治疗甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS):首选万古霉素，次选替考拉宁粪肠球菌：首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类次选万古霉素，可加氨基糖苷类屎肠球菌：首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类次选大剂量氨苄西林、替考拉宁也可试用万古霉素万古霉素耐药粪肠球菌：首选大剂量氨苄西林次选利奈烷酮(1inezolid)万古霉素耐药屎肠球菌：可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类(或氯霉素，或多西环素)，或用替考拉宁加庆大霉素(对VanB型)次选奎奴普丁／达福普汀(quinupristin／dalfopfisfin)或利奈唑胺治疗肝胆外科感染针对性治疗铜绿假单胞菌：首选抗绿脓青霉素(哌拉西林、替卡西林)或头孢他啶、头孢哌酮及β-内酰胺酶抑制剂复合制剂次选环丙沙星、氨曲南、4代头孢(头孢吡肟、头孢匹罗)、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类(妥布霉素、阿米卡星)其他：替卡西林/克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷类治疗肝胆外科感染针对性治疗产超广谱酶(ESBL)细菌(克雷伯菌、大肠杆菌)：首选碳青霉烯类；也可用头霉素类(头孢西丁、头孢美唑)或添加β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如替卡西林／克拉维酸、哌拉西/他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦)产AmpC酶细菌(阴沟杆菌、不动杆