胆结石诊疗的新进展

胆结石诊疗新进展重庆市人民医院普外科谢炜胆道解剖特点胆固醇结石胆色素结石混合性结石成分胆石症分类胆囊结石胆管结石部位肝内胆管结石胆总管结石胆石症分类•发病率高•第一次全国调查（1983-1985）胆囊结石：胆管结石=1.5:1•第二次全国调查（1991-1992）胆囊结石：胆管结石=7.36:1流行病学胆囊结石•代谢因素•胆系感染•其他：如胆汁瘀滞等胆管结石•引起胆总管梗阻的因素•胆囊结石•胆道寄生虫•合并肝内结石病因胆固醇吸收合成甘油三酯细胞建材维生素、激素肝脏血管动脉硬化胆固醇胆汁酸胆道肠道体外结石胆囊炎胆管炎胰腺炎临床表现胆囊结石•可无症状•腹痛•其他胆总管结石胆源性胰腺炎胆石性肠梗阻胆囊癌胆管结石•可无症状•Charcot三联征•其他脓毒症化脓性胆管炎胆汁性肝硬化门脉高压急性化脓性胆管炎（AOSC）•临床表现：Reynolds五联征（charcot三联征+休克+精神症状）•处理：紧急胆道减压引流胆源性胰腺炎•临床表现：腹痛、腹膜炎体征•重症胰腺炎可引起严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高•处理：早期手术，解除梗阻，畅通引流胆囊癌•流行病学国内外研究示：胆囊癌合并结石比例80-100%胆囊结石癌变可能性：1.5%-6.3%•病因结石对胆囊粘膜的慢性刺激、粘膜炎症增生•胆囊结石越大发生胆囊癌几率越高，胆囊结石大于3cm比小于1cm以下者，危险性增加10.1倍•大于1cm患胆囊癌是没有胆囊结石者的29.9倍•预后：极差！！•发展进程快，早期临床症状不典型，诊断率较低，发现即为中晚期•生存率：5年生存率不足5%，与死亡率基本一致•无创性B-USMRCP•有创性PTCERCP•常用的CT胆道镜术后胆道造影•较少用术中胆道造影腹部平片•极少用口腹或静脉胆道造影十二指肠引流核素扫描特殊检查治疗胆囊结石处理•取石保胆？•非手术治疗•手术治疗胆囊切除：腹腔镜传统小切口胆囊造口传统手术—手术风险大，术后恢复差药物溶石—时间长，毒副反应大外科取石—不能改变患者胆汁成分，复发率高腹腔镜手术—微创，术后恢复快LC术（腹腔镜胆囊切除术）胆总管结石的处理手术为主•开腹胆总管探查术•内镜括约肌切开（ERCP、EST）•腹腔镜联合胆道镜下胆总管探查术（LCBDE）开腹胆总管探查术治疗模式的改变内镜Oddi括约肌切开内镜套石鼻胆管引流（ENBD）PTCD渡过急性期再作彻底手术ERCP+EST原理ERCP、EST优势经口腔取石，体表无创胆胰诊断确诊率高生理干扰轻，患者痛苦小技术先进，术后恢复快腹腔镜联合胆道镜下胆总管探查术（LCBDE）优点微创、损伤小、恢复快保持Oddi括约肌完整及避免EST所引起的并发症LC与LCBDE一次完成，避免LC及EST多次手术、取石不成功给病人所带来的生理心理及经济上的不利影响缺点LCBDE对腹腔镜、内镜技术及器械的要求较高术后需较长时间留置T管以保证T管周围窦道的形成。适应证•胆总管直径≥10mm•原发性或继发性胆总管结石，全身情况良好者•胆总管结石继发急性梗阻性化脓性胆管炎，通过经皮肝穿胆道引流（PTBD）或EST鼻胆管引流，全身情况好转者•胆道蛔虫•左右肝管结石或肝总管结石•EST失败者禁忌证•胆总管直径＜10mm•胆总管结石合并急性梗阻性化脓性胆管炎，全身情况差不能耐受手术者•复杂的肝胆管结石•先天性胆道畸形•胆道肿瘤•重要脏器功能不全或凝血功能障碍，不能耐受手术者•既往有上腹部手术史，估计腹腔粘连严重者开腹胆道探查腹腔镜胆道探查肝内结石处理•抗感染、利胆•对症治疗：补液、解痉•内镜或手术引流•手术方法：肝切除术胆管切开内引流术目标不增加术后并发症缩短住院时间减少病人康复时间术后康复丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父。BrJAnaesth1997;78:606-617.HenrikKehletERAS理念的核心——减少创伤及应激通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉术中•术后镇痛•术后营养支持•早期活动•防治恶心呕吐术后ERAS：一系列围手术期措施的综合应用ERAS出院标准生活能基本自理，无明显不适疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛能正常进食,通畅排气排便无明显并发症，切口愈合良好无感染（不必等待拆线）患者同意并希望出院