94多器官功能衰竭病人的护理

主要内容病因及发病机制临床表现治疗要点护理要点★一、概述（一）概念：多器官功能衰竭综合征（MODS）是指机体在经受严重损害（如严重疾病、外伤、手术、感染、休克等）后，发生两个或两个以上器官功能障碍，甚至功能衰竭的综合征。（二）病死率：累及1个器官者的病死率为30%；累及2个者的病死率为50%-60%；累及3个以上者的病死率为72%-100%。病死率还与病人的年龄、病因和基础病变等因素有关。二病因1.严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。2.严重感染如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、继发于创伤后的感染等。3.外科大手术：如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰十二指肠切除术等。4.各种类型的休克。5.各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤等。6.心跳骤停复苏不完全或复苏延迟。7.妊娠中毒症。8.其它：如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、大量快速输血、输液等。二发病机制当机体经受打击后，发生全身性自我破坏性炎性反应过程，称为全身性炎性反应综合征（SIRS）。SIRS最终导致MODS。1.微循环障碍2.严重感染3.肠道细菌与内毒素移位全身炎症反应综合征（SIRS）是一种可由多种损伤性因素引起的非特异性的全身性反应，这种全身性反应使患者机体处于过度应激状态，释放大量炎症介质和细胞因子，一旦反应失控则可引起炎性损伤和免疫功能紊乱，导致2个或2个以上器官功能不全甚至衰竭三、临床表现（一）急性呼吸窘迫综合症：一般在原发病后12-72小时发生肺泡毛细血管膜通透性增加弥漫性肺损伤肺不张临床特征：呼吸窘迫，进行性低氧血症。早期：RR20次/分，PaO2≦70mmHg，PaO2/FiO2300。X线胸片可正常。中期：RR28次/分，PaO2≦60mmHg，PaCO235mmHg，PaO2/FiO2300。胸片可见肺泡实性改变（≦1/2肺野）。晚期：呼吸窘迫，RR28次/分，PaO2≦50mmHg，PaCO245mmHg，PaO2/FiO2200。胸片肺泡实性改变加重（≧1/2肺野）。三、临床表现（二）心脏：心率增快（体温升高1℃，心率加快15-20次/分）、心肌酶升高，甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、室颤、心跳停止。三、临床表现（三）肾脏：肾血流灌注不足，以及毒素和炎性介质引起的组织损伤是造成MODS时肾功能障碍的主要原因。表现为：代谢产物潴留，水、电解质酸碱平衡紊乱、氮质血症为主要表现。分为少尿期、多尿期、恢复期三、临床表现（四）肝脏：肝脏在代谢、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能，一旦遭受低血流灌注、炎性介质、细菌及内毒素等损害而发生功能障碍。①代谢障碍②免疫系统③凝血系统SGPT正常值2倍以上、血清胆红素17.1μmol/L可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可34.2μmol/L，重者出现肝性脑病。多器官功能衰竭病人的护理。三、临床表现（五）胃肠道：胃肠道粘膜屏障功能损害，由应激情况下胃肠道的微循环障碍，粘膜上皮细胞缺血，粘膜通透性增加造成。这可促使肠内细菌移位，诱发SIRS和加剧MOF。可由腹部胀气，肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气，肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血三、临床表现（六）凝血：轻者可见血小板计数减少。三、临床表现（七）中枢神经系统：早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼，能交谈，能听从指令，但有定向障碍。进而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展反应，但不能交谈、语无伦次。重者则对语言和疼痛刺激均无反应。（八）代谢：可表现为血糖升高或降低、血钠降低或增高以及酸中毒或碱中毒。四、治疗原则1.呼吸系统：（1）保持气道通畅（2）吸氧（3）呼吸机支持疗法（4）防治肺水肿2.循环系统维持正常的循环功能，是保证组织血液灌注，恢复各器官功能的基础。（1）维持有效循环血容量：胶体、晶体液（2）应用血管活性药物：多巴胺、去甲肾上腺素（3）其它循环功能支持疗法四、治疗原则3.肝脏在恢复血容量，保证肝脏血液供应的基础上，加强支持疗法。（1）供给维生素（2）补充热量（3）补充新鲜血浆、白蛋白或支链氨基酸，利于保护肝脏和促进肝细胞合成蛋白。4.肾脏（1）使用利尿药（2）透析疗法（3）避免应用对肾脏有损害的药物5.血液系统对于因为血小板或凝血因子大幅度下降引起的出血，可输浓缩血小板或新鲜冰冻血浆。纤维蛋白原下降1g/L时，应补充纤维蛋白原。五护理措施四、治疗原则消除引起MOF的病因和诱因，治疗原发疾病。改善和维持组织充分氧合保护肝、肾功能营养支持及代谢调理合理应用抗生素。（一）呼吸系统功能障碍护理1.保持气道通畅，维持足够的气体交换。①及时有效清除气道内分泌物。②在呼吸道充分湿化的基础上，应作好体位引流，定时翻身、叩背.③按正规流程进行吸痰。（一）呼吸系统功能障碍护理2.氧疗管理：①采取半卧位、纠正低氧血症，给予高流量（50%）吸氧，甚至纯氧，使PO2维持在60mmHg以上，注意气体湿化，防止气道干裂损伤。②若不能缓解，进行机械通气。（一）呼吸系统功能障碍护理3.机械通气护理①掌握机械通气中各项监测指标的波动范围，并能正确及时排除呼吸机使用中出现的问题。②给予呼吸末正压治疗，注意对回心血量的影响，防止肺压伤，心脏循环负荷过重。③做好人工气道的护理：妥善固定，防止脱出，对比两侧呼吸音；气道湿化，管道通畅；预防感染。④监测血气分析变化，适当调整参数。（一）呼吸系统功能障碍护理4.预防肺水肿①注意控制输液速度、量；②注意听诊肺部罗音变化；③适当利尿。④注意用药观察：白蛋白、肾上腺皮质激素。（二）循环系统功能障碍的护理1.床边心电、血压及血氧饱和度监测，当收缩压低于12kPa（90mmHg）并持续1h以上或需血管活性药物维持血压，往往是循环失代偿的结果。①根据患者情况持续低流量吸氧1～2L/min②急性左心衰发作时可给予乙醇湿化吸氧;③并控制液体滴数40滴/min。④依据患者病情给予半卧位休息，气短严重，心慌时可酌情给予坐位。（二）循环系统功能障碍的护理2.谨慎输液①输液要谨慎、适量，掌握单位时间的输液速度，为防止液体过量，②应监测中心静脉压。③若患者出现循环系统衰竭时，需及时调整药物浓度和滴注速度，注意观察血压、心率、心律变化。④适量使用强心利尿剂及血管扩张剂，如西地兰、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，改善心功能，并注意用药后反应。（三）胃肠功能障碍的护理创伤后48～72h是发生应激性溃疡的高峰。1.常规放置胃管，以便于观察胃液及出血情况，观察胃液量、色、pH值的变化，避免使用刺激性药物或食物。2.对于出血患者应及时抽吸胃内容物及血液，减少对胃粘膜的刺激，积极止血治疗，同时根据出血情况及时备血、输血、安慰病人。消除恐惧心理，严密观察病情及血压的变化。3.恢复肠道机械屏障功能，补充谷氨酰胺，抑制胃酸分泌，给与络赛克。4.恢复胃肠蠕动，清除肠道毒素，应给与胃肠减压，纠正低钾低镁，积极灌肠。5.恢复肠道菌群，应用细菌制剂。6.早期恢复肠道营养。（四）肾功能障碍的护理1.少尿期①严格卧床休息，预防感染，做好口腔护理；②严格记录出入量，限制液体入量，防止水中毒；③注意观察病情：水肿进展，电解质变化（高钾、低钠、高磷、低钙、代谢性酸中毒），肾功能变化。④做好血液透析的护理（四）肾功能障碍的护理2.多尿期①注意血钾、血钠的变化，及时补充电解质。②入量为出水量的1/2~1/3。③嘱患者多饮水、进食足够热量、维生素食物，蛋白量可逐渐增加。3.恢复期：给予高热量、高蛋白饮食，进行功能锻炼。（五）DIC护理1.病情观察①观察出血症状可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。②观察有无微循环障碍症状皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。③观察有无高凝和栓塞症状如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞，肺栓塞，脑栓塞等。（五）DIC护理2.出血的护理①按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗，正确、按时给药。②严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应（五）DIC护理3.微循环衰竭的护理①意识障碍者要执行安全保护措施。②保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。③定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。④建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。⑤做好各项基础护理，预防并发症。（六）神经系统的护理1.评估患者意识程度及瞳孔变化。2.及时评估其有无误吸、咳嗽，吞咽反射有无受损，3.评估缺氧情况。慢性缺氧表现为智力或定向功能障碍，CO2溜留常表现为先兴奋后抑制现象。4.一旦出现肺脑的症状与体征要保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，躁动不安者应加床档，防止坠床。慎用镇静剂，作好气管切开的准备。（七）做好基础护理，加强心理护理1.应保持室内的清洁卫生，保持适当的温、湿度，2.注意口腔、鼻饲和皮肤护理。定期清洁口腔、翻身、防止口腔炎和褥疮。3.饮食宜清淡，少食多餐，保持大便通畅。4.对发热患者应采取温和的降温方法，避免使用大量激素使体温骤降发生虚脱。5.于病情危重，病人极易产生恐惧、焦虑悲观心理。护理人员要实施有效的心理护理，清除患者心理上的各种障碍，使其积极配合治疗，促进疾病的康复。多脏器功能衰竭病人抢救的成功与否取决于医护人员的密切配合！