高尿酸血症与痛风

1高尿酸血症与痛风2高尿酸血症(1)•血液中尿酸浓度过高就是高尿酸血症。每个医院检验室的正常参考值略有差异，一般来说，血液中尿酸:•----男性420μmol/L(7mg/dl),•----女性350μmol/L（6mg/dl）3高尿酸血症(2)•高尿酸血症的患者中只有5～12％会得痛风，其余者都没有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛风。•大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风和尿路结石的机会就多。•高尿酸血症是痛风的重要生化基础。4体内尿酸来源及排泄人体内尿酸有两个来源，•从富含核蛋白的食物中核苷酸分解而来的属外源性；•从体内体内细胞的核酸分解代谢产生，或体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成而来的属内源性。•人体每日约产生600～900mg尿酸盐，2/3从尿液中排出体外。如果肾功能不良或者机体产生的尿酸过多，血液中的高浓度尿酸就会引起关节内的结晶沉积。•原发性痛风:的患者中约有60～90%尿酸排泄减少；•继发性痛风:因为人的肾功能严重损害肾脏排泄尿酸障碍而导致痛风发作。5痛风发作与高尿酸血症的关系•高浓度血尿酸持续足够长时间，会造成尿酸盐结晶在关节腔沉积，会吸引中性白细胞来吞噬这些“异物”，局部白细胞堆积，而出现红肿热痛的急性炎症反应。•痛风患者在急性关节炎发作时抽血，约有30％尿酸值是在正常范围之内，所以必须请医师作正确诊断，以免误诊及治疗。6痛风的发现•痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，临床特点为高尿酸血症及痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。-----公元前5世纪希波克拉底，就对痛风进行了描述记载，痛风是一种急性关节肿痛性疾病，特点是来去突然；•-----1679年雷文虎克用显微镜观察到尿酸结晶，但当时不知是什么；•-----1797年1848年现代英国人测出血中有尿酸存在，开启了生化检验之门；•-----上世纪50年代以前，痛风在东方中被视为少见病，二次世界大战以后，日本经济的迅速发展，蛋白类食物大量增加，痛风盛行。越来越多的资料表明，痛风是一种世界性的疾病。7痛风的药物治疗•六世纪民间使用秋水仙的根茎治痛风，当时当作泻剂排毒使用；•1820年法国两位学者分离纯化秋水仙素，使之成为传统治疗；•1950年使用降尿酸药物丙磺舒，促进尿酸排泄；•1963年使用别嘌呤醇，抑制尿酸合成而降低血尿酸水平；•1970年发现苯溴马隆有明显的促进尿酸排泄作用。发展到今天，痛风已成为有多种药物综合治疗的疾病。8我国痛风的发病率•我国1958年以前仅有25例痛风报道。•80年代后，随着我国社会的变革，饮食结构发生明显的变化，食物中含高能量、高嘌呤类物质者显著增加,平均寿命的延长，痛风的发病率显著增加。•90年代北京、江苏等地有几千例报告，因痛风住院人数直线上升，南方上升趋势比北方更明显。根据估计，国内痛风患者约有1200万，而血中尿酸值过高者约有1.2亿﹝约人口的10%﹞。•高尿酸血症的患者中只有5%～12％会得痛风，其余者没有临床症状。9高尿酸血症不是痛风•高尿酸血症的患者中只有5～12％会得痛风，其余者都没有任何症状，尿酸过高并不等于痛风。•大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风和尿路结石的机会就多。•高尿酸血症是痛风的重要生化基础。10.高尿酸血症会引起肾脏损害•肾脏是尿酸的主要排泄器官，尿酸排泄障碍，可引起高尿酸血症；又可造成肾脏损害,影响肾脏尿酸排泄，造成肾脏损害的因素主要有：•----血尿酸水平：长期持续的高尿酸血症，造成尿酸盐结晶沉积在肾脏；•----酸性尿液：尿液pH5.5时，尿酸盐的溶解度低，易形成结晶，沉积于肾脏；•----脱水或血容量不足，尿液浓缩，尿酸浓度增高，易形成尿酸盐结晶；•----药物：某些利尿药，如速尿、双克、利尿酸，可减少肾小管对尿酸的分泌，增加分泌后的重吸收，导致高尿酸血症。11高尿酸血症引起的几种肾脏损害常见的肾脏损害有以下几种：•①．慢性高尿酸血症肾病（也称为痛风性肾病、尿酸盐肾病、痛风性间质肾炎②．急性梗阻性肾病；•③．尿酸性肾结石12高尿酸血症引起急性梗阻性肾病•骨髓增生性疾病（如白血病）化疗或放疗、严重创伤和手术时，核蛋白分解明显增加，短期内血尿酸水平急剧升高，大量尿酸结晶广泛阻塞肾小管，在肾集合管、肾盂肾盏及输尿管内沉积，导致肾内外梗阻，出现少尿、无尿、氮质血症，发生急性肾功能衰竭。临床上称之为急性梗阻性肾病。13白垩样尿酸盐结晶----“痛风石”•尿酸盐结晶会在软组织中沉积，并在皮下形成叫做“痛风石”的肿块，称为痛风结节。•痛风石是痛风特征性病变，可在耳轮、第一跖趾、手指、肘部等关节周围可出现灰白色的硬结，•痛风石不累及肝、脾、肺、中枢神经系统。在关节附近易磨损的结节，其表皮菲薄，容易破溃形成瘘道，并可排出白垩样尿酸盐结晶碎块14“痛风石”形成与血尿酸水平相关痛风石的形成和血尿酸水平有关。----血尿酸480μmol/L（8mg/dl），90%的患者无痛风石，----血尿酸水平535μmol/L（9mg/dl），50%的患者可有痛风石，病程越长，发生痛风石的机率就越大。15尿酸结石的临床表现•尿酸结石以肾绞痛、镜检血尿为主要表现，部分病人有混浊结晶尿或有砂石尿排出。痛风/高尿酸血症出现以下情况，需排除结石可能：•----长期尿路感染时好时坏者；•----尿中长期出现少量蛋白尿（+～++）和少量红、白细胞，按肾炎治疗久治不愈者；•----以肾功能衰竭就医而无急性肾炎、急性肾盂肾炎病史者；•----长期酸性尿；•----家族有尿路结石病史。结石可在痛风的任何阶段形成，病人多数无痛风症状，故凡遇尿路结石者，需要小心排除痛风及高尿酸血症16.血尿酸测定的正常值对痛风的诊断意义•多采用血清标本、尿酸酶法，血尿酸正常值•男性150～380μmol/L（2.4～6.4mg/dl），•女性100～300μmol/L（1.6～3.2mg/dl）。痛风急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。一般认为采用尿酸酶法测定，•男性420μmol/L(7mg/dl)，•女性＞357μmol/L(6mg/dl)，具有诊断价值。•若已用排尿酸药或肾上腺皮质激素，则血清尿酸含量可以不高。缓解期间可以正常。17痛风发病的性别差异•痛风好发于男性，占78.1—95%,女性仅占5%左右，男性与女性比率为20：1。•女性常在绝经后发病,行经期和妊娠期的妇女几乎不得痛风。痛风常见于男性,可能与男女体内性激素水平的差异有关。雌激素有促进尿酸排泄的作用，而妊娠时，特别是妊娠早期，肾上腺皮质激素分泌增加，有抗炎作用。•女性绝经后体内雌激素水平下降，是绝经后发病率增加的主要原因。18易患痛风的年龄段•痛风发病具有明显的年龄特征，虽见于各年龄段，但原发性痛风以中年人为最多见，40～50岁是发病的高峰年龄，平均44岁。男性发病通常在45～50岁以后，女性痛风发病年龄较男性晚，通常要到绝经期。但有资料表明我国近20年来痛风的初发平均年龄下降了6.3岁，不足40岁初次发病者增加了26.3％，有年轻化的趋势。60岁以上发病占全部病例的11.6%，女性比例相对升高，占29%。在儿童和老年痛风中，继发性痛风发生率较高，故对儿童和老年病人，应该注意区别原发性抑或继发性痛风。19人到中年易患痛风•人体中血尿酸浓度随年龄的变化而变化。•刚出生24小时到3天内，血尿酸水平升高。•青春期，男性和女性均进入一个稳定阶段，约214mmol/L（3.6mg/dl）。•青春期以后，两性血尿酸水平均随年龄增加，但两性间有明显的差异，•女性停经后尿酸值逐渐上升，并接近成年男性的数值。女性痛风发病年龄较男性晚，通常要到绝经期。20痛风与种族:•痛风见于世界各地。世界上大部分地区正常成人血尿酸水平基本相似，•一些地区血尿酸水平较高，如南太平洋的岛屿、新西兰的毛利族、移居夏威夷的菲律宾人、马里亚纳群岛的土著人、马来西亚的中国人、澳洲人，(其原因可能与遗传、饮食结构以及现代生活方式的影响有关)21痛风有一定遗传倾向•高尿酸血症与痛风一样，有一定家族遗传倾向。古代就注意到痛风的家族群聚现象，有家族史的患者病情较重，其男性发病明显高于女性。双亲有高尿酸血症和痛风者，比单亲有高尿酸血症和痛风者病情重，且可儿童期发病。•原发性痛风基本属于遗传性疾病，英格兰和美国的家族研究发现，40～80%有阳性家族史，痛风患者的一级亲属率约25%有高尿酸血症，•其遗传方式可不同，常属染色体显性遗传。高尿酸血症的遗传方式变异很大，可能是多基因遗传。22痛风是一种“富贵病”•痛风中，33%是富商、26%是医生和律师、20%是商贩、12%是技术工人、9%是牧师和职员。•随着物质生活水平的提高，城乡差别、体力劳动与脑力劳动差别日益缩小，职业因素在痛风发病中的作用也越来越小，已成为现代生活的文明病。原发性痛风发病率与饮食中蛋白质含量密切相关。痛风之所以成为常见病是因为进食高嘌呤、高蛋白食物有关。第一次和第二次世界在战期间，由于饮食质量下降，痛风的发病率明显降低，而成为少见病。而当饮食蛋白质含量丰富时，其发病率又恢复到高水平。----上世纪60年代日本经济腾飞以后，其国民饮食蛋白质含量显著升高，以致痛风亦成为日本人的盛行病。----上世纪80年代以来我国国内痛风的流行病学变化也证实这一观点。23痛风的病因•⑴．尿酸盐生成过多：原发性；溶血；骨髓增生性疾病；红细胞增多症；银屑病；糖原累及症Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ型；横纹肌溶解症；剧烈远动；饮酒；肥胖；富有嘌呤食物。•⑵．尿酸盐排出过少：原发性；肾功能不全；多囊肾；尿崩症；高血压；酸中毒（乳酸性、糖尿病酮症、饥饿性酮症）；铍中毒；结节病；铅中毒；甲状腺机能减退症；甲状旁腺机能减退症；妊娠中毒症；药物：阿司匹林（2g/日）、利尿剂、酒精、左旋多巴、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酰胺、环胞霉素。•⑶．综合因素：葡萄糖-6-磷酸酶、果糖-1磷酸醛缩酶缺陷、酒精、休克等24痛风的诱因•痛风的发作往往有诱因，外伤、饮食不当、饮酒、药物及相关疾病可诱发急性关节炎。---任何的外伤，均可以使痛风发作。即使一些轻微的创伤，有时甚至是不被觉察的损伤，比如行走、扭伤、鞋履不适，可致急性发作。•---第一跖趾关节是全身各关节中单位面积受力最大的关节，常有慢性损害倾向，极易受损，如长距离步行、高尔夫球等，均有可能引起急性发作。因此，第一跖趾关节是首次发病及发作频率最高的关节。•---特殊关节的慢性损伤，可引起某些关节的反复发作，比如司机的右膝关节、操作机器的特定手指关节等。25引起痛风发作的膳食•暴食富含嘌呤的食物，同时饮酒可使血尿酸水平显著升高，诱发痛风。出现发作性的关节肿痛。•这些食物包括：•⑴、动物内脏如肝，肾，脑，肠；•⑵、某些鱼类如鳀，沙丁鱼和虾，蟹；•⑶、过多的肉类（特别是牛，羊肉）；•⑷、过多的豆类（豆腐、豆奶和豆浆除外），蘑菇，花椰菜等。因为高嘌呤饮食可增加尿酸合成，促使血尿酸升高。控制饮食，可减少发病与发作。26饮酒者容易得痛风饮酒对痛风的影响远比膳食要大。长期大量饮酒对痛风患者不利有三：•①使血乳酸水平增高，抑制肾小管尿酸的排泄，导致血尿酸增高。•②促进核苷在肝脏的分解代谢，使血尿酸增高。•③饮酒同时进食较多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，导致血尿酸水平增高诱发痛风性关节炎急性发作。27铅中毒与痛风•食用或饮用铅容器制备的食物或饮料，职业性的铅中毒，可引起铅中毒性痛风。•铅中毒时，肾脏受损，肾小管尿酸重吸收增加，排出量减少，导致高尿酸血症和/或痛风的急性发作。28药物致痛风急性发作•长期使用利尿剂（如噻嗪类利尿剂）、维生素B1、青霉素、小剂量阿司匹林、•抑制尿酸合成药（别嘌呤醇）、发作转移性痛风•促尿酸排泄药（苯溴马隆）、为特异反应•环胞霉素、果糖.吡嗪酰胺等影响尿酸的清除，可引起痛风急性发作。29痛风有急、慢性之分•痛风的自然病程可分四期：•①无症状高尿酸血症期；•②急性痛风性关节炎发作期；•③痛风发作