2014胸腔积液

正常人胸腔内有3~15ml液体，每24小时有500~1000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleuraleffusion,简称胸水）[胸水循环机制]液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。[胸水循环机制]新认识：主要由壁层间皮细胞淋巴微孔重吸收壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔内压-5cmH2O胶体渗透压+5cmH2O静水压+24cmH229cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O[病因和发病机制]一、胸膜毛细血管内静水压增高：漏出液如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎二、胸膜通透性增加：渗出液如胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等五、损伤主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等六、医源性药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗[临床表现]◆年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。◆结核性胸膜炎常伴有发热。◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见。◆中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。◆有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现。◆炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸。◆积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。[体征]◆少量积液无明显体征◆胸膜摩擦感,闻及胸膜摩擦音◆中至大量胸腔积液◆肺外疾病[实验室和特殊检查]一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查（一）外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.016。渗出液多呈草黄色稍混浊，比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞乳状胸水：乳糜胸巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿黑色胸水：曲霉感染黄绿色胸水：类风湿性关节炎二、细胞漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液中常低于5%。中性粒细胞增多：急性炎症淋巴细胞为主：结核或肿瘤嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病红细胞超过100×109/L：创伤、肿瘤、肺栓塞三、pH结核性胸液pH常7.30；pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30。四、病原体胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。五、蛋白质渗出液的蛋白含量较高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018。漏出液蛋白含量较低（30g/L）以白蛋白为主。六、类脂乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（4.52mmol/L）呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核、恶性、类风湿关节炎、SLE及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。八、酶胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6时，提示为渗出液。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。九、免疫学检查结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。十、肿瘤标志物若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%-60%，特异性为70%-88%。根据胸腔积液实验室检查对渗出液及漏出液进行鉴别鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、理化刺激外观淡黄，浆液性不定，血性，脓性，乳糜性透明度透明或微浊多混浊比重小于1.018大于1.018凝固不自凝可自凝粘蛋白定性阴性阳性根据胸腔积液实验室检查对渗出液及漏出液进行鉴别蛋白定量小于25g/L大于30g/L。葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖值细胞数常小于100*106/L常大于500*106/L细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检测阴性可找到病原体胸液蛋白/血清总蛋白小于0.5大于0.5胸液LDH/血清LDH小于0.6大于0.6LDH小于200IU大于200IU胸部X线少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝胸部X线中量积液：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。胸部X线大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。胸部X线包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动[影像诊断]胸腔积液量0.3~0.5L时，X线仅见肋隔角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。[超声检查]可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。[胸膜活检]经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。[胸腔镜或开胸活检]由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%，为拟定治疗方案提供了依据。[支气管镜]对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。[诊断和鉴别诊断]一、确定有无胸腔积液中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显。少量积液（0.3L）仅表现为肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，体征上需与胸膜增厚鉴别，B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。恶性胸液与TB性胸液治疗的临床鉴别要点恶性结核性40岁以上83.3%38%胸痛特点呈持续性，随胸液起病时有胸痛，增多而加剧随胸液增多而减轻胸痛时发热少见多见血性胸水65.8%9%胸水量大中量占74.8%中小量占91.2%结核菌素3.8%49.3%试验阳性[治疗]胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。一、结核性胸膜炎1、一般治疗：休息、营养支持、对症。2、抽液治疗：★应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。★大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。首次抽液不超过600ml，以后每次抽液不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。★胸膜反应：停止抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素皮下注射。★抽液后，不注入抗结核药物，但可注入链激酶防止胸膜粘连。3、抗结核治疗4、糖皮质激素：应用于下列情况：★严重的全身毒性症状★大量的胸腔积液★广泛的胸膜肥厚糖皮质激素应在抗结核治疗的基础上应用疗程：约4－6周二、恶性胸腔积液包括原发病和胸腔积液的治疗。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，其胸水生长迅速，常因大量积液压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。可选择化学性胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入化疗药及胸膜粘连剂、生物免疫调节剂。